Botschaften für Ihre Gesundheit: Eine Studie zur Krebsvorsorgeprävention

1. Problemskizze, theoretischer Rahmen und Projektbegründung

   Das Problem: Gebärmutterhalskrebs

   Gebärmutterhalskrebs ist ein ernstes Problem der öffentlichen Gesundheit. Weltweit ist es die dritthäufigste Todesursache bei Frauen. Schätzungsweise 270.000 Frauen sterben jedes Jahr an Gebärmutterhalskrebs, und mehr als 85 % dieser Todesfälle ereignen sich in Entwicklungsländern (1).

   Chiles nationales Programm für Gebärmutterhalskrebs wurde 1987 ins Leben gerufen. Seitdem und mit der systematischen Einführung des Gebärmutterhalskrebs-Screenings mittels Papanicolau (Pap)-Abstrichen ist die Sterblichkeitsrate bei Gebärmutterhalskrebs deutlich gesunken (2,3).

   Trotz aller Bemühungen führt Gebärmutterhalskrebs in Chile weiterhin jedes Jahr zum Tod von mehr als 500 Frauen. Im ganzen Land sind nur 59 Prozent der Bevölkerung über ihren Pap-Wert auf dem neuesten Stand, eine Zahl, die sich in den letzten 10 Jahren nicht wesentlich verändert hat (2). In der Metropolregion liegt dieser Anteil sogar bei 56 Prozent. Die Verteilung von Gebärmutterhalskrebs folgt wie bei anderen Krebsarten einem Muster der Ungleichheit, da Frauen mit dem niedrigsten sozioökonomischen Status am stärksten betroffen sind (4).

   Die Lücke schließen: Mobile Health (mHealth)

   Mobile Technologien haben in den letzten Jahren einen exponentiellen Anstieg erlebt.

   Im Jahr 2014 wird die Verbreitung von Mobiltelefonen in Entwicklungsländern 90 % erreichen, verglichen mit 121 % in Industrieländern. (5, 6).

   Derselbe Trend lässt sich auch beim Zugang zu mobilen Breitbandtechnologien beobachten, die bis Ende 2014 eine geschätzte Verbreitung von 32 % haben werden.

   Auch die Zahl der Internetnutzer weltweit folgt diesem Trend. Bis Ende 2014 wird es mehr als 3 Milliarden Nutzer geben, davon mehr als 2/3 in Entwicklungsländern.

   Laut einer Umfrage des stellvertretenden Telekommunikationsministers in Chile (7) lag der Zugang zu einer mobilen oder festen Internetverbindung Ende 2009 bei 39,4 %. Bis 2012 stieg dieser Wert auf über 60 %.

   Diese Abdeckung ist je nach sozioökonomischer Schicht ungleich verteilt, wobei mehr als 81 % der Bevölkerung in reicheren Haushalten und weniger als 30 % in ärmeren Schichten (21,4 % bzw. 9,8 %) vertreten sind.

   Andererseits erreichten Mobiltelefone im Jahr 2009 mehr als 90 % der Haushalte der vom stellvertretenden Minister für Telekommunikation befragten Befragten sowohl auf dem Land als auch in der Stadt. Zwar bleiben auch in diesem Bereich weiterhin Ungleichheiten bestehen, diese sind jedoch deutlich geringer als bei anderen Technologien: Das Mobiltelefon ist in allen sozioökonomischen Schichten weit verbreitet und schwankt zwischen 97 % in reicheren Schichten und 82,8 % in armen SES (7).

   Ende 2013 lag der Anteil der Mobilfunkteilnehmer je 100 Einwohner bei Mobiltelefonen mit Vertrag bei knapp 40 Prozent und bei Mobiltelefonen mit Prepaid-Tarifen bei über 94 Prozent.

   Die Lösung: Einsatz mobiler Gesundheitstechnologie (mHealth)

   Mobile Gesundheit (mHealth) wurde von der WHO (Weltgesundheitsorganisation) definiert als „medizinische und öffentliche Gesundheitspraxis, die durch mobile Geräte wie Mobiltelefone, Patientenüberwachungsgeräte, persönliche digitale Assistenten (PDAs) und andere drahtlose Geräte unterstützt wird“ ( 9).

   Angesichts des explosionsartigen Einsatzes dieser Technologien weltweit und insbesondere in Entwicklungsländern ist das Potenzial für mobile Gesundheit in Gesundheitsfragen enorm.

   Das allgemeine Interesse an mobiler Gesundheit ist weit verbreitet (11). Laut dem WHO-Bericht zu mHealth aus dem Jahr 2011 (9) gibt es mobile Gesundheitsstrategien in mindestens 75 % der Länder, die der WHO in jeder Region angehören. 100 % der Länder in der südostasiatischen Region meldeten einige mobile Gesundheitsinitiativen in unterschiedlichen Entwicklungsstadien, und die Region Amerika berichtete, dass mehr als 90 % ihrer Länder irgendeine Form mobiler Gesundheitsinitiativen hatten (Chile war in dieser Statistik nicht enthalten). .

   Nach Angaben der Weltbank meldeten Länder mit hohem Einkommen mehr Initiativen als Länder mit niedrigem Einkommen.

   Einige Beispiele für mobile Gesundheitsinitiativen in Lateinamerika sind die folgenden: Mexiko berichtete über ein mobiles Gesundheitsprogramm namens MedicalHome, bei dem eine Million Mobiltelefonteilnehmer für 5 US-Dollar pro Monat Zugang zu medizinischer Unterstützung per Telefon haben, die direkt vom Mobiltelefonkonto abgebucht werden . Kolumbien berichtete über ein Programm zur Erinnerung an die Therapietreue mittels Sprachnachrichten und Peru berichtete über eine RCT (Randomized Controlled Trial), die durchgeführt wurde, um die Therapietreue mittels Textnachrichten bei Patienten mit HIV/AIDS zu bewerten (9).

   Eines der größten Probleme beim Einsatz dieser Technologien besteht darin, dass es keine ausreichenden Beweise für ihre Wirksamkeit in der Prävention gibt (12). Aus diesem Grund ist es unerlässlich, in eine strenge und systematische Bewertung dieser Interventionen zu investieren, damit sie auf Bevölkerungsebene angewendet werden können.

   Zwar gibt es Belege dafür, dass mobile Gesundheitsfürsorge eine wirksame Strategie für die Therapietreue in der Schwangerschaftsvorsorge und bei Menschen mit HIV und Tuberkulose ist (13,14,15), der potenzielle Einsatz mobiler Gesundheitstechnologien in der Krebsprävention wurde jedoch noch nicht vollständig erforscht. Angesichts der weit verbreiteten Existenz von Mobiltelefonen in Chile beabsichtigen die Forscher mit dieser Studie eine einfache, reproduzierbare und skalierbare Intervention zur Verbesserung der Morbiditäts- und Mortalitätsraten aufgrund von Gebärmutterhalskrebs, von dem die chilenische Bevölkerung betroffen ist.

2. Forschungsfragen

1. Haben mobile Technologien einen präventiven Nutzen bei Frauen, bei denen das Risiko, an Gebärmutterhalskrebs zu erkranken, höher ist als bei der herkömmlichen Behandlung? 2. Welche Hindernisse und Erleichterungen gibt es bei Frauen mit einem höheren Risiko, an Gebärmutterhalskrebs zu erkranken?

3. Forschungshypothesen

1. Nullhypothese: Die vorgeschlagene Intervention erhöht die Pap-Adhärenzraten in den untersuchten Gesundheitszentren nicht.

   Alternative Hypothese: Die vorgeschlagene Intervention erhöht die Pap-Adhärenzraten in den untersuchten Gesundheitszentren.

2. Nullhypothese: Eine Intervention mit mobiler Technologie kann in dieser Population nicht umsetzbar sein.

Alternativhypothese: Es ist möglich, in dieser Population eine Intervention mithilfe mobiler Technologie durchzuführen.

4. Studienziele Allgemeines Ziel: Bewertung der Umsetzung und Wirksamkeit einer mobilen Gesundheitsintervention zur Erhöhung der Einhaltung der Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs.

Bestimmte Ziele:

1. Bewerten Sie den Effekt, den eine SMS-Intervention auf die Pap-Adhärenzraten hat.
2. Bewerten Sie die Implementierung und Benutzerfreundlichkeit einer mobilen Gesundheitsintervention über Mobiltelefone in drei Gesundheitszentren des Southeast Metropolitan Health District von Santiago.

5. Methodisches Design:

1. Quantitative Phase:

   1. Zielbevölkerung:

      Zielgruppe sind Frauen im Alter zwischen 25 und 64 Jahren, die Mobiltelefone nutzen und über keinen aktuellen Pap-Test verfügen (kein Pap-Test in den letzten drei Jahren). Sie müssen außerdem in einer der folgenden Gesundheitskliniken registriert sein: CESFAM (Centro de Salud Familiar) El Roble oder CESFAM Juan Pablo II.

      Es wird eine randomisierte kontrollierte Studie durchgeführt, um die Wirksamkeit von SMS-Interventionen bei der Verbesserung der Pap-Adhärenz zu bewerten. Es werden auch soziodemografische Variablen analysiert, die mit seiner Wirksamkeit verbunden sind.

      Auswahlmethodik: Anhand der Datenbank mit Krankenakten in jeder Klinik werden Frauen identifiziert, die die Einschlusskriterien erfüllen. Sie werden zur Teilnahme an der Studie eingeladen, und wenn sie sich dafür entscheiden, wird eine Einverständniserklärung eingeholt.

      Vor der Randomisierung werden die Teilnehmer gebeten, einen Fragebogen mit einfachen demografischen Fragen und Fragen zu ihren Überzeugungen und Einstellungen zur Mobiltelefonnutzung und Gebärmutterhalskrebs auszufüllen.

   2. Randomisierung:

   Die Teilnehmer werden mithilfe einer Randomisierungssoftware, die die Randomisierungssequenz verborgen hält, entweder in die Interventionsgruppe oder die Kontrollgruppe randomisiert. Die Kontrollgruppe erhält in jedem Gesundheitszentrum ihre übliche Pflege, die je nach Gesundheitszentrum, das sie besuchen, aus unterschiedlichen Interventionen besteht. Beispiele für die übliche Pflege sind regelmäßige Hebammenbesuche, Aufklärung durch Gesundheitspersonal und Gesundheitskampagnen gegen Gebärmutterhalskrebs.

   c) Intervention: Frauen, die nach dem Zufallsprinzip der Interventionsgruppe zugeteilt werden, erhalten Text- und Sprachnachrichten (entwickelt mit Input aus der vorherigen qualitativen Phase) an ihre Mobiltelefone, die sie daran erinnern, einen Pap-Abstrich zu machen, ihnen Informationen über Gebärmutterhalskrebs zu senden und sie über ihren Gesundheitszustand zu informieren Standort der Klinik und Öffnungszeiten, in denen sie einen Pap-Abstrich machen könnten.

2. Qualitative Phase:

Die Umsetzung einer mHealth-Intervention könnte aus vielen Gründen scheitern. Einige der zuvor beschriebenen Hindernisse für diese und andere Arten mobiler Interventionen sind: Einschränkungen bei der Anzahl der Zeichen in der Textnachricht, Analphabetismus, schlechte Signalabdeckung und -qualität sowie Vertraulichkeit und Relevanz in Familien, in denen Mobiltelefone gemeinsam genutzt werden.

Es kann jedoch viele andere Faktoren geben, die seine Wirksamkeit behindern oder erleichtern: fehlende Mittel, um das Guthaben auf einem Mobiltelefon den ganzen Monat über aufzubewahren, Verlust des Telefons, geringe Nutzung von Textnachrichten bei älteren Menschen und andere.

Die Ermittler werden Fokusgruppen mit Frauen durchführen, die in den teilnehmenden Zentren betreut werden, um Hindernisse und Erleichterungen für eine SMS-Intervention zu definieren, die die Pap-Adhärenz fördert.

Teilnehmer der Fokusgruppen:

Frauen im Alter zwischen 25 und 64 Jahren, die die Einschlusskriterien für die Studie erfüllen.

Hebammen in den Gesundheitszentren.

Die Ermittler werden insgesamt neun (9) Fokusgruppen durchführen. Frauen werden uns über Hindernisse und Erleichterungen beim Einsatz dieser Technologie informieren und Hebammen werden den Ermittlern dabei helfen, die übliche Pflege, die Frauen erhalten, zu charakterisieren und den Inhalt von Textnachrichten sowie Hindernisse für ihren Einsatz besser zu informieren.

Jedes Community-Mitglied, das an einer Fokusgruppe teilnimmt, erhält eine Prämie von 5.000 chilenischen Pesos (8 USD) für seine Zeit und Informationen. Jeder Gesundheitsexperte, der an einer Fokusgruppe teilnimmt, erhält 10.000 chilenische Pesos (16 USD).

Datenkodierung Die Fokusgruppen werden von Einzelpersonen geleitet, die sich mit qualitativen Methoden auskennen, und vom Hauptforscher und einem studentischen Hilfsassistenten unterstützt, der als Protokollant fungiert. Die Fokusgruppen werden zur Analyse aufgezeichnet.

Der Ton der Fokusgruppen wird mit der Software Atlas.ti transkribiert und kodiert Version 6.2

Analyseinformationen werden mithilfe eines qualitativen Inhaltsanalyseprozesses* von zwei oder mehr Forschern analysiert, die relevante Themen in Bezug auf Nutzungsmuster, Hindernisse und Erleichterungen für diese Art von Intervention extrahieren. Um die Analyse durchzuführen*, verwenden die Forscher den konzeptionellen Rahmen namens PRECEDE-PROCEED. Forscher werden damit prädisponierende Faktoren identifizieren, die den Einsatz mobiler Technologien zur Verbesserung der Pap-Adhärenz verstärken und ermöglichen.

Die gesammelten Informationen werden in die Gestaltung der Intervention einfließen und von dort aus beginnt die quantitative Phase der Studie.

d) Stichprobengröße Frühere Studien haben gezeigt, dass ohne Intervention etwa 30 % der Frauen, deren Pap-Test nicht auf dem neuesten Stand ist, innerhalb der folgenden 6–12 Monate einen Pap-Test bekommen. Wenn man sich die Fachliteratur zu ähnlichen Interventionen bei anderen Pathologien ansieht, rechnen die Forscher mit einem absoluten Anstieg der Adhärenzrate um 15 %. Mit diesem Unterschied in den Proportionen und Alpha-Fehlern von 5 % und Beta-Fehlern von 20 % beträgt die geschätzte Stichprobengröße 176 pro Arm. Unter Berücksichtigung eines Verlusts von 10 % werden die Forscher schätzungsweise 200 Patienten pro Arm rekrutieren.

e) Statistische Analyse Forscher werden deskriptive Statistiken verwenden, um demografische Variablen der eingeschlossenen Patienten auf die gleiche Weise zu charakterisieren wie die Indikatoren der Umsetzung.

Für den primären Endpunkt (Anteil der Frauen mit einem aktuellen Pap-Test) verwenden die Forscher einen Chi-Quadrat-Test, um Unterschiede in den Proportionen zu testen.

Für die multivariate Analyse verwenden die Forscher die logistische Regression und die Poisson-Regression.

Für die kategorialen Variablen verwenden die Forscher einen Chi-Quadrat-Test.