Zprávy pro vaše zdraví: Studie prevence screeningu rakoviny

1. Nástin problému, teoretický rámec a zdůvodnění projektu

   Problém: rakovina děložního čípku

   Rakovina děložního čípku je vážným problémem veřejného zdraví. Celosvětově je to třetí nejčastější příčina úmrtí žen. Odhaduje se, že každý rok zemře na rakovinu děložního čípku 270 000 žen a více než 85 % těchto úmrtí se odehrává v rozvojových zemích (1).

   Chilský národní program pro rakovinu děložního čípku byl vytvořen v roce 1987. Od té doby a se systematickým prováděním screeningu rakoviny děložního čípku prostřednictvím Papanicolauových (Pap) stěrů úmrtnost na rakovinu děložního čípku významně poklesla (2,3).

   Navzdory veškerému úsilí rakovina děložního čípku i nadále způsobuje v Chile úmrtnost více než 500 žen ročně. V celé zemi má pouze 59 procent populace aktuální svůj Pap, což je číslo, které se za posledních 10 let výrazně nezměnilo (2). V Metropolitním kraji je toto procento pouhých 56 procent. Distribuce rakoviny děložního čípku, stejně jako u jiných rakovin, sleduje vzorec nerovnosti v tom, že nejvíce jsou postiženy ženy s nejnižším socioekonomickým postavením (4).

   Closing the Gap: Mobile Health (mHealth)

   Mobilní technologie zaznamenaly v posledních letech exponenciální nárůst.

   V roce 2014 dosáhne penetrace mobilních telefonů 90 % v rozvojových zemích oproti 121 % ve vyspělých zemích. (5, 6).

   Stejný trend lze pozorovat také v přístupu k mobilním širokopásmovým technologiím, které budou mít do konce roku 2014 odhadovanou penetraci 32 %.

   Stejný trend sleduje i počet uživatelů internetu po celém světě. Do konce roku 2014 to bude více než 3 miliardy uživatelů, přičemž více než 2/3 z nich budou v rozvojových zemích.

   Podle průzkumu náměstka ministra telekomunikací v Chile (7) byl přístup k mobilnímu nebo pevnému internetovému připojení ke konci roku 2009 39,4 %. To se do roku 2012 zvýšilo na více než 60 %.

   Toto pokrytí je rozděleno nerovnoměrně podle socioekonomické třídy, s více než 81 % penetrace v bohatších domácnostech a méně než 30 % v chudších vrstvách (21,4 % a 9,8 %).

   Na druhou stranu mobilní telefony zasáhly v roce 2009 více než 90 % domácností, a to jak u respondentů průzkumu na venkově, tak ve městech, s nimiž hovořil náměstek ministra telekomunikací. I když nerovnosti přetrvávají i v této oblasti, jsou mnohem méně hluboké než u jiných technologií: mobilní telefon lze nalézt široce distribuovaný na všech socioekonomických úrovních a pohybuje se mezi 97 % v bohatších vrstvách a 82,8 % v chudých SES (7).

   Ke konci roku 2013 činil podíl mobilních telefonů na 100 obyvatel téměř 40 % u mobilních telefonů se smlouvou a více než 94 % u telefonů s předplacenými tarify.

   Řešení: Použití mobilní zdravotní technologie (mHealth)

   Mobilní zdraví (mHealth) bylo definováno WHO (Světová zdravotnická organizace) jako „lékařská a zdravotnická praxe podporovaná mobilními zařízeními, jako jsou mobilní telefony, zařízení pro sledování pacientů, osobní digitální asistenti (PDA) a další bezdrátová zařízení“ ( 9).

   Vzhledem k explozi používání těchto technologií ve světě a zejména v rozvojových zemích je potenciál pro mobilní zdraví ve zdravotních otázkách obrovský.

   Celkový zájem o mobilní zdraví je rozšířený (11). Podle zprávy WHO o mHealth z roku 2011 (9) existují mobilní zdravotní strategie nejméně v 75 % zemí, které patří do WHO v každém regionu. 100 % zemí v regionu jihovýchodní Asie uvedlo nějakou iniciativu v oblasti mobilního zdraví v různých fázích vývoje a region Severní a Jižní Ameriky uvedl, že více než 90 % jeho zemí má nějakou formu iniciativy v oblasti mobilního zdraví (Chile nebylo v těchto statistikách zahrnuto) .

   Podle Světové banky země s vysokými příjmy hlásily více iniciativ než země s nízkými příjmy.

   Některé příklady iniciativ v oblasti mobilního zdraví v Latinské Americe jsou následující: Mexiko oznámilo program mobilního zdraví nazvaný MedicalHome, ve kterém má milion účastníků mobilních telefonů přístup k odborné zdravotní podpoře po telefonu za 5 USD měsíčně, která je účtována přímo na účet mobilního telefonu. . Columbia oznámila program pro připomenutí dodržování léčby pomocí hlasových zpráv a Peru oznámilo RCT (Randomized Controlled Trial), která byla provedena za účelem posouzení dodržování léčby pomocí textových zpráv u pacientů s HIV/AIDS (9).

   Jedním z nejdůležitějších problémů používání těchto technologií je, že neexistují dostatečné důkazy o jejich účinnosti v prevenci (12). Z tohoto důvodu je nezbytné investovat do přísného a systematického hodnocení těchto intervencí, aby mohly být aplikovány na úrovni populace.

   Zatímco existují určité důkazy, které ukazují, že mobilní zdraví je účinnou strategií pro dodržování léčby u prenatální péče au pacientů s HIV a TBC (13,14,15), potenciální využití mobilních zdravotnických technologií v prevenci rakoviny nebylo plně prozkoumáno. Vzhledem k rozšířené existenci mobilních telefonů v Chile mají vědci v úmyslu touto studií poskytnout jednoduchou, replikovatelnou a škálovatelnou intervenci ke zlepšení míry nemocnosti a úmrtnosti na rakovinu děložního čípku, která postihuje chilskou populaci.

2. Výzkumné otázky

1. Mají mobilní technologie preventivní přínos u žen s vyšším rizikem onemocnění rakovinou děložního čípku ve srovnání s běžnou péčí? 2. Jaké jsou překážky a faktory usnadňující realizaci tohoto druhu technologické intervence u žen s vyšším rizikem onemocnění rakovinou děložního čípku?

3. Výzkumné hypotézy

1. Nulová hypotéza: Navrhovaná intervence nezvyšuje míru adherence Pap ve studovaných zdravotnických zařízeních.

   Alternativní hypotéza: Navrhovaná intervence zvyšuje míru adherence k Pap ve studovaných zdravotnických zařízeních.

2. Nulová hypotéza: Zásah pomocí mobilní technologie nelze v této populaci realizovat.

Alternativní hypotéza: U této populace je možné realizovat intervenci pomocí mobilní technologie.

4. Cíle studie Obecný cíl: Vyhodnotit implementaci a účinnost mobilní zdravotní intervence ke zvýšení adherence ke screeningu rakoviny děložního čípku.

Specifické cíle:

1. Vyhodnoťte účinek, který má intervence pomocí textové zprávy na míru dodržování Pap.
2. Vyhodnoťte implementaci a použitelnost mobilního mobilního zdravotního zásahu ve třech zdravotních střediscích Jihovýchodní metropolitní zdravotní čtvrti Santiaga.

5. Návrh metodiky:

1. Kvantitativní fáze:

   1. Cílová populace:

      Cílovou populací budou ženy ve věku 25 až 64 let, které používají mobilní telefony a nemají aktuální Pap test (žádný Pap v posledních třech letech). Musí být také registrováni na jedné z následujících zdravotnických klinik: CESFAM (Centro de Salud Familiar) El Roble nebo CESFAM Juan Pablo II.

      Bude provedena randomizovaná kontrolovaná studie s cílem vyhodnotit účinnost intervence pomocí textových zpráv při zlepšování adherence k Pap. Analyzovány budou také sociodemografické proměnné související s její účinností.

      Metodika výběru: Pomocí databáze lékařských záznamů na každé klinice budou identifikovány ženy, které splňují kritéria zařazení. Budou pozváni k účasti na studii, a pokud se rozhodnou přijmout, bude získán informovaný souhlas.

      Před randomizací budou účastníci požádáni o vyplnění dotazníku s jednoduchými demografickými otázkami a otázkami týkajícími se jejich přesvědčení a postojů k používání mobilních telefonů a rakovině děložního čípku.

   2. Randomizace:

   Účastníci budou randomizováni buď do intervenční skupiny, nebo do kontrolní skupiny pomocí randomizačního softwaru, který udržuje randomizační sekvenci skrytou. Kontrolní skupině se v každém zdravotním středisku dostane obvyklé péče, která se skládá z různých intervencí v závislosti na zdravotním středisku, které navštěvuje. Příklady obvyklé péče zahrnují pravidelné návštěvy porodní asistentky, vzdělávání zdravotnického personálu a zdravotní kampaně týkající se rakoviny děložního čípku.

   c) Intervence: Ženy randomizované do intervenční skupiny obdrží textové a hlasové zprávy (navržené se vstupy z předchozí kvalitativní fáze) zaslané na jejich mobilní telefony, které jim připomenou, aby si nechaly udělat Pap stěr, pošlou jim informace o rakovině děložního čípku a informují je o zdravotním stavu. umístění kliniky a hodiny, kde by mohli dostat Pap stěr.

2. Kvalitativní fáze:

Implementace intervence mHealth by mohla selhat z mnoha důvodů. Některé z dříve popsaných překážek pro tento a další typy mobilních intervencí jsou: omezení počtu znaků v textové zprávě, negramotnost, špatné pokrytí a kvalita signálu a důvěrnost a náležitost v rodinách, kde se sdílejí mobilní telefony.

Může však existovat mnoho dalších faktorů, které brání nebo usnadňují jeho účinnost: nedostatek finančních prostředků na udržení kreditu na mobilním telefonu po celý měsíc, ztráta telefonu, malé využívání textových zpráv u starších osob a další.

Vyšetřovatelé provedou fokusní skupiny se ženami, které dostávají péči v zúčastněných centrech, aby definovali bariéry a facilitátory intervence pomocí textových zpráv, která podpoří adherenci Pap.

Účastníci fokusových skupin:

Ženy ve věku 25 až 64 let, které splňují kritéria pro zařazení do studie.

Porodní asistentky ve zdravotnických zařízeních.

Řešitelé provedou celkem devět (9) fokusních skupin. Ženy nám dají vědět o překážkách a facilitátorech používání této technologie a porodní asistentky pomohou vyšetřovatelům charakterizovat obvyklou péči, kterou ženy dostávají, a lépe informovat o obsahu textových zpráv i o překážkách jejich používání.

Každý člen komunity, který se zúčastní fokusní skupiny, obdrží za svůj čas a informace pobídku 5 000 chilských pesos (8 USD). Každý zdravotník, který se zúčastní fokusní skupiny, obdrží 10 000 chilských pesos (16 USD).

Kódování dat Fokusní skupiny povedou jednotlivci odborníci na kvalitativní metody a budou jim pomáhat hlavní řešitel a asistent studenta, který bude sloužit jako zapisovatel. Fokusní skupiny budou zaznamenány pro analýzu.

Zvuk fokusních skupin bude přepsán a kódován pomocí softwaru Atlas.ti verze 6.2

Analýza Informace budou analyzovány pomocí kvalitativního procesu obsahové analýzy* dvěma nebo více výzkumníky, kteří získají relevantní témata týkající se vzorců používání, překážek a facilitátorů tohoto typu intervence. Vyšetřovatelé použijí koncepční rámec nazvaný PRECEDE-PROCEED k provedení analýzy*. Vyšetřovatelé jej použijí k identifikaci predisponujících faktorů, které posilují a umožňují použití mobilních technologií ke zlepšení adherence Pap.

Shromážděné informace přispějí k návrhu intervence a odtud začne kvantitativní fáze studie.

d) Velikost vzorku Předchozí studie ukázaly, že bez zásahu asi 30 % žen, které nemají aktuální Pap test, dostane Pap během následujících 6-12 měsíců. Při pohledu na literaturu týkající se podobných intervencí u jiných patologií vyšetřovatelé očekávají absolutní nárůst adherence o 15 %. S tímto rozdílem v proporcích a alfa chybami 5 % a beta chybami 20 % je odhadovaná velikost vzorku 176 na rameno. Vzhledem k úbytku 10 % vyšetřovatelé naberou odhadem 200 pacientů na rameno.

e) Statistická analýza Výzkumníci použijí deskriptivní statistiku k charakterizaci demografických proměnných zahrnutých pacientů stejným způsobem jako k charakterizaci indikátorů implementace.

Pro primární výsledek (podíl žen s aktuálním Pap) použijí vyšetřovatelé test chí-kvadrát k testování rozdílů v proporcích.

Pro vícerozměrnou analýzu budou vyšetřovatelé používat logistickou regresi a Poissonovu regresi.

Pro kategorické proměnné použijí vyšetřovatelé test chí-kvadrát.