Mensagens para sua saúde: um estudo de prevenção de rastreamento de câncer

1. Esboço do Problema, Enquadramento Teórico e Justificativa do Projeto

   O problema: câncer cervical

   O câncer do colo do útero é um grave problema de saúde pública. No mundo, é a terceira causa de morte de mulheres. Estima-se que 270.000 mulheres morrem todos os anos devido ao câncer cervical, e mais de 85% dessas mortes ocorrem em países em desenvolvimento (1).

   O programa nacional de câncer do colo do útero do Chile foi criado em 1987. Desde então, e com a implementação sistemática do rastreio do cancro do colo do útero através do Papanicolau (Papanicolau), as taxas de mortalidade por cancro do colo do útero diminuíram significativamente (2,3).

   Apesar de todos os esforços, o câncer cervical continua causando a mortalidade de mais de 500 mulheres por ano no Chile. Em todo o país, apenas 59% da população está com o Papanicolau em dia, número que não mudou significativamente nos últimos 10 anos (2). Na Região Metropolitana, esse percentual chega a 56%. A distribuição do câncer do colo do útero, como a de outros tipos de câncer, segue um padrão de desigualdade em que as mulheres de nível socioeconômico mais baixo são as mais afetadas (4).

   Fechando a lacuna: saúde móvel (mHealth)

   As tecnologias móveis tiveram um crescimento exponencial nos últimos anos.

   Em 2014, a penetração de telefones celulares chegará a 90% nos países em desenvolvimento, em comparação com 121% nos países desenvolvidos. (5, 6).

   Esta mesma tendência também se verifica no acesso às tecnologias de banda larga móvel, que terá uma penetração estimada em 32% até ao final de 2014.

   O número de usuários de internet em todo o mundo também segue essa mesma tendência. Até o final de 2014, haverá mais de 3 bilhões de usuários, sendo mais de 2/3 deles em países em desenvolvimento.

   Segundo pesquisa do Vice-Ministro de Telecomunicações do Chile (7), o acesso à internet móvel ou fixa era de 39,4% ao final de 2009. Isso aumentou para mais de 60% em 2012.

   Essa cobertura é distribuída de forma desigual por classe socioeconômica, com mais de 81% de penetração nos domicílios mais ricos e menos de 30% nos estratos mais pobres (21,4% e 9,8%, respectivamente).

   Por outro lado, os telemóveis chegaram a mais de 90% dos lares em 2009, tanto dos inquiridos rurais como urbanos entrevistados pelo Vice-Ministro das Telecomunicações. Embora as desigualdades permaneçam também nesta área, elas são muito menos profundas do que com outras tecnologias: o telefone celular pode ser encontrado amplamente distribuído em todos os níveis socioeconômicos e varia entre 97% nos estratos mais ricos e 82,8% nos NSE pobres (7).

   No final de 2013, a percentagem de assinantes de telemóveis por 100 habitantes era de quase 40% para os telemóveis com contrato e de mais de 94% para os telemóveis com planos pré-pagos.

   A Solução: Usando a tecnologia de saúde móvel (mHealth)

   A saúde móvel (mHealth) foi definida pela OMS (Organização Mundial da Saúde) como "prática médica e de saúde pública apoiada por dispositivos móveis, como telefones celulares, dispositivos de monitoramento de pacientes, assistentes pessoais digitais (PDAs) e outros dispositivos sem fio" ( 9).

   Dada a explosão do uso dessas tecnologias no mundo e principalmente nos países em desenvolvimento, o potencial da saúde móvel em questões de saúde é enorme.

   O interesse geral na saúde móvel é generalizado (11). De acordo com o relatório da OMS sobre mHealth em 2011 (9), existem estratégias móveis de saúde em pelo menos 75% dos países que pertencem à OMS em cada região. 100% dos países da região do Sudeste Asiático relataram alguma iniciativa de saúde móvel em diferentes estágios de desenvolvimento, e a região das Américas relatou que mais de 90% de seus países tinham alguma forma de iniciativa de saúde móvel (o Chile não foi incluído nestas estatísticas) .

   Segundo o Banco Mundial, os países de alta renda relataram mais iniciativas do que os países de baixa renda.

   Alguns exemplos de iniciativas de saúde móvel na América Latina são os seguintes: o México informou um programa de saúde móvel chamado MedicalHome, no qual um milhão de assinantes de telefonia móvel tem acesso a suporte profissional de saúde por telefone por US$ 5 por mês, que é cobrado diretamente na conta do telefone celular . Columbia relatou um programa para lembretes de adesão ao tratamento usando mensagens de voz e o Peru relatou um RCT (Ensaio controlado randomizado) que foi feito para avaliar a adesão ao tratamento usando mensagens de texto em pacientes com HIV/AIDS (9).

   Um dos problemas mais relevantes em relação ao uso dessas tecnologias é que não há evidências suficientes de sua eficácia na prevenção (12). Por isso, é imperativo investir em avaliações rigorosas e sistemáticas dessas intervenções para que possam ser aplicadas em nível populacional.

   Embora existam algumas evidências que mostram que a saúde móvel é uma estratégia eficaz para a adesão ao tratamento para cuidados pré-natais e pessoas com HIV e TB (13,14,15), o uso potencial de tecnologias móveis de saúde na prevenção do câncer não foi totalmente explorado. Dada a ampla existência de telefones celulares no Chile, os pesquisadores pretendem com este estudo oferecer uma intervenção simples, replicável e escalável para melhorar as taxas de morbidade e mortalidade por câncer cervical que afligem a população do Chile.

2. Questões de pesquisa

1. As tecnologias móveis têm um benefício preventivo em mulheres com maior risco de contrair câncer do colo do útero em comparação com os cuidados habituais? 2. Nas mulheres com maior risco de contrair câncer do colo do útero, quais são as barreiras e facilitadores para a implementação desse tipo de intervenção tecnológica?

3. Hipóteses de Pesquisa

1. Hipótese Nula: A intervenção proposta não aumenta as taxas de adesão ao Papanicolaou nos centros de saúde estudados.

   Hipótese alternativa: A intervenção proposta aumenta as taxas de adesão ao Papanicolaou nos centros de saúde estudados.

2. Hipótese Nula: Uma intervenção usando tecnologia móvel não pode ser implementada de forma viável nessa população.

Hipótese Alternativa: É possível implementar uma intervenção usando tecnologia móvel nesta população.

4. Objetivos do estudo Objetivo geral: Avaliar a implementação e eficácia de uma intervenção móvel de saúde para aumentar a adesão ao rastreamento do câncer do colo do útero.

Objetivos específicos:

1. Avalie o efeito que uma intervenção de mensagem de texto tem nas taxas de adesão ao Papanicolaou.
2. Avaliar a implementação e usabilidade de uma intervenção de saúde móvel por telefone celular em três centros de saúde do Distrito Sanitário Metropolitano Sudeste de Santiago.

5. Desenho da Metodologia:

1. Fase quantitativa:

   1. População alvo:

      A população-alvo serão mulheres entre 25 e 64 anos, usuárias de celular e que não tenham o exame Papanicolaou atualizado (sem Papanicolau nos últimos três anos). Também devem estar cadastrados em um dos seguintes postos de saúde: CESFAM (Centro de Saúde Familiar) El Roble ou CESFAM Juan Pablo II.

      Um estudo randomizado controlado será realizado para avaliar a eficácia da intervenção de mensagens de texto na melhoria da adesão ao Papanicolau. Serão também analisadas variáveis ​​sociodemográficas associadas à sua eficácia.

      Metodologia de seleção: Utilizando o banco de dados de prontuários de cada clínica, serão identificadas as mulheres que atendem aos critérios de inclusão. Eles serão convidados a participar do estudo e, caso optem por aceitar, será obtido o consentimento informado.

      Antes da randomização, os participantes serão solicitados a preencher um questionário com perguntas demográficas simples e perguntas sobre suas crenças e atitudes sobre o uso de celulares e o câncer cervical.

   2. Randomization:

   Os participantes serão randomizados para o grupo de intervenção ou para o grupo de controle usando um software de randomização que mantém a sequência de randomização oculta. O grupo de controlo receberá os seus cuidados habituais em cada centro de saúde, que consistem em diferentes intervenções dependendo do centro de saúde que frequentam. Exemplos de cuidados habituais incluem visitas periódicas de parteiras, educação por profissionais de saúde e campanhas de saúde contra o câncer do colo do útero.

   c) Intervenção: As mulheres randomizadas para o grupo de intervenção receberão mensagens de texto e voz (desenhadas com informações da fase qualitativa anterior) enviadas para seus celulares que as lembram de fazer o exame de Papanicolaou, enviar-lhes informações sobre o câncer cervical e informá-las sobre saúde localização da clínica e horário em que poderiam fazer o exame de Papanicolaou.

2. Fase qualitativa:

A implementação de uma intervenção de mHealth pode falhar por vários motivos. Algumas das barreiras descritas anteriormente para este e outros tipos de intervenções móveis são: restrição no número de caracteres na mensagem de texto, analfabetismo, má cobertura e qualidade do sinal e confidencialidade e pertinência em famílias onde os telefones celulares são compartilhados.

No entanto, podem existir muitos outros fatores que dificultam ou facilitam a sua eficácia: falta de dinheiro para manter o crédito no celular durante todo o mês, perda do telefone, pouca utilização de mensagens de texto na terceira idade, entre outros.

Os investigadores realizarão grupos focais com mulheres atendidas nos centros participantes, a fim de definir barreiras e facilitadores para uma intervenção por mensagem de texto que promova a adesão ao Papanicolaou.

Participantes dos Grupos Focais:

Mulheres entre 25 e 64 anos que atendam aos critérios de inclusão para o estudo.

Parteiras nos centros de saúde.

Os investigadores realizarão nove (9) grupos focais no total. As mulheres nos informarão sobre as barreiras e facilitadores ao uso dessa tecnologia e as parteiras ajudarão os pesquisadores a caracterizar os cuidados habituais que as mulheres recebem e melhor informar o conteúdo das mensagens de texto, bem como as barreiras ao seu uso.

Cada membro da comunidade que participar de um grupo focal receberá um incentivo de 5.000 pesos chilenos (8 USD) por seu tempo e informações. Cada profissional de saúde que participar de um grupo focal receberá 10.000 pesos chilenos (16 USD).

Codificação de dados Os grupos focais serão liderados por indivíduos especialistas em métodos qualitativos e auxiliados pelo Pesquisador Principal e um estudante assistente que atuará como anotador. Os grupos focais serão gravados para análise.

O áudio dos grupos focais será transcrito e codificado utilizando o software Atlas.ti versão 6.2

Análise As informações serão analisadas por meio de um processo qualitativo de análise de conteúdo* por dois ou mais pesquisadores que extrairão temas relevantes sobre padrões de uso, barreiras e facilitadores para esse tipo de intervenção. Os investigadores usarão a estrutura conceitual chamada PRECEDE-PROCEED para realizar a análise*. Os investigadores irão usá-lo para identificar fatores predisponentes que reforçam e permitem o uso de tecnologias móveis para melhorar a adesão ao Papanicolaou.

A informação recolhida contribuirá para o desenho da intervenção, e a partir daí terá início a fase quantitativa do estudo.

d) Tamanho da amostra Estudos anteriores mostraram que, sem uma intervenção, cerca de 30% das mulheres que não estão em dia com o exame de Papanicolau farão um Papanicolau nos 6 a 12 meses seguintes. Olhando para a literatura sobre intervenções semelhantes para outras patologias, os investigadores antecipam um aumento absoluto de 15% na taxa de adesão. Com essa diferença de proporções e erros alfa de 5% e erros beta de 20%, o tamanho amostral estimado é de 176 por braço. Considerando uma perda de 10%, os investigadores recrutarão cerca de 200 pacientes por braço.

e) Análise Estatística Os investigadores utilizarão a estatística descritiva para caracterizar as variáveis ​​demográficas dos pacientes incluídos da mesma forma que caracterizam os indicadores de implementação.

Para o desfecho primário (proporção de mulheres com Papanicolau atualizado), os investigadores usarão um teste qui-quadrado para testar as diferenças nas proporções.

Para a análise multivariada, os investigadores usarão regressão logística e regressão de Poisson.

Para as variáveis ​​categóricas, os investigadores usarão um teste qui-quadrado.