Wiadomości dla twojego zdrowia: badanie profilaktyki raka

1. Zarys problemu, ramy teoretyczne i uzasadnienie projektu

   Problem: rak szyjki macicy

   Rak szyjki macicy jest poważnym problemem zdrowia publicznego. Na świecie jest trzecią najczęstszą przyczyną śmierci kobiet. Szacuje się, że każdego roku z powodu raka szyjki macicy umiera 270 000 kobiet, a ponad 85% tych zgonów ma miejsce w krajach rozwijających się (1).

   Chilijski narodowy program walki z rakiem szyjki macicy powstał w 1987 roku. Od tego czasu i wraz z systematycznym wdrażaniem badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy za pomocą rozmazów Papanicolau (Pap), śmiertelność z powodu raka szyjki macicy znacznie spadła (2,3).

   Pomimo wszelkich wysiłków rak szyjki macicy nadal powoduje śmierć ponad 500 kobiet każdego roku w Chile. W całym kraju tylko 59 procent populacji jest na bieżąco ze swoim Pap, liczba ta nie zmieniła się znacząco w ciągu ostatnich 10 lat (2). W Regionie Metropolitalnym odsetek ten wynosi zaledwie 56 procent. Rozmieszczenie raka szyjki macicy, podobnie jak innych nowotworów, jest zgodne ze wzorem nierówności, ponieważ kobiety o najniższym statusie społeczno-ekonomicznym są najbardziej dotknięte (4).

   Zamykanie luki: mobilne zdrowie (m-zdrowie)

   Technologie mobilne odnotowały gwałtowny wzrost w ciągu ostatnich kilku lat.

   W 2014 roku penetracja telefonii komórkowej sięgnie 90% w krajach rozwijających się w porównaniu do 121% w krajach rozwiniętych. (5, 6).

   Ten sam trend można również zaobserwować w dostępie do mobilnych technologii szerokopasmowych, których penetracja szacowana jest na 32% do końca 2014 roku.

   Liczba użytkowników Internetu na całym świecie również podlega tej samej tendencji. Do końca 2014 roku będzie ponad 3 miliardy użytkowników, z czego ponad 2/3 w krajach rozwijających się.

   Według badania przeprowadzonego przez wiceministra telekomunikacji w Chile (7) dostęp do mobilnego lub stacjonarnego łącza internetowego wynosił 39,4% na koniec 2009 roku. Ten wzrósł do ponad 60% do 2012 roku.

   Zasięg ten rozkłada się nierównomiernie w zależności od klasy społeczno-ekonomicznej, z ponad 81% penetracji w bogatszych domach i mniej niż 30% w biedniejszych warstwach (odpowiednio 21,4% i 9,8%).

   Z drugiej strony telefony komórkowe dotarły w 2009 roku do ponad 90% gospodarstw domowych, zarówno wśród respondentów wiejskich, jak i miejskich, z którymi rozmawiał wiceminister telekomunikacji. Chociaż nierówności utrzymują się również w tym obszarze, są one znacznie mniej głębokie niż w przypadku innych technologii: telefon komórkowy jest szeroko rozpowszechniony na wszystkich poziomach społeczno-ekonomicznych i waha się od 97% w bogatszych warstwach do 82,8% w biednych SES (7).

   Na koniec 2013 r. odsetek abonentów telefonii komórkowej na 100 mieszkańców wyniósł prawie 40% dla telefonów komórkowych z umową i ponad 94% dla telefonów z abonamentem.

   Rozwiązanie: korzystanie z mobilnej technologii medycznej (mHealth)

   Mobilne zdrowie (mHealth) zostało zdefiniowane przez WHO (Światową Organizację Zdrowia) jako „praktyka medyczna i zdrowia publicznego wspierana przez urządzenia mobilne, takie jak telefony komórkowe, urządzenia do monitorowania pacjentów, osobiste asystenty cyfrowe (PDA) i inne urządzenia bezprzewodowe” ( 9).

   Biorąc pod uwagę eksplozję wykorzystania tych technologii na świecie, a zwłaszcza w krajach rozwijających się, potencjał mobilnego zdrowia w kwestiach zdrowotnych jest ogromny.

   Ogólne zainteresowanie mobilnym zdrowiem jest powszechne (11). Według raportu WHO na temat m-zdrowia z 2011 r. (9) mobilne strategie zdrowotne istnieją w co najmniej 75% krajów należących do WHO w każdym regionie. 100% krajów w regionie Azji Południowo-Wschodniej zgłosiło jakąś mobilną inicjatywę zdrowotną na różnych etapach rozwoju, a region obu Ameryk zgłosił, że ponad 90% jego krajów miało jakąś formę mobilnej inicjatywy zdrowotnej (Chile nie zostało uwzględnione w tych statystykach) .

   Według Banku Światowego kraje o wysokich dochodach zgłosiły więcej inicjatyw niż kraje o niskich dochodach.

   Niektóre przykłady mobilnych inicjatyw zdrowotnych w Ameryce Łacińskiej są następujące: Meksyk zgłosił program mobilnej opieki zdrowotnej o nazwie MedicalHome, w ramach którego milion abonentów telefonii komórkowej ma dostęp do telefonicznej pomocy medycznej za 5 USD miesięcznie, która jest pobierana bezpośrednio z konta telefonu komórkowego . Columbia zgłosiła program przypominania o przestrzeganiu zaleceń dotyczących leczenia za pomocą wiadomości głosowych, a Peru zgłosiło RCT (Randomized Controlled Trial), które przeprowadzono w celu oceny przestrzegania zaleceń dotyczących leczenia za pomocą wiadomości tekstowych u pacjentów z HIV/AIDS (9).

   Jednym z najbardziej istotnych problemów związanych z wykorzystaniem tych technologii jest to, że nie ma wystarczających dowodów na ich skuteczność w profilaktyce (12). Z tego powodu konieczne jest inwestowanie w rygorystyczne i systematyczne oceny tych interwencji, aby można je było zastosować na poziomie populacji.

   Chociaż istnieją pewne dowody wskazujące na to, że mobilna opieka zdrowotna jest skuteczną strategią przestrzegania zaleceń dotyczących leczenia w przypadku opieki prenatalnej oraz osób z HIV i gruźlicą (13,14,15), potencjalne wykorzystanie mobilnych technologii zdrowotnych w profilaktyce raka nie zostało w pełni zbadane. Biorąc pod uwagę powszechne istnienie telefonów komórkowych w Chile, badacze zamierzają dzięki temu badaniu dostarczyć prostą, powtarzalną i skalowalną interwencję w celu poprawy wskaźników zachorowalności i śmiertelności z powodu raka szyjki macicy, który dotyka populację Chile.

2. Pytania badawcze

1. Czy technologie mobilne mają działanie profilaktyczne u kobiet z większym ryzykiem zachorowania na raka szyjki macicy w porównaniu ze zwykłą opieką? 2. U kobiet z większym ryzykiem zachorowania na raka szyjki macicy, jakie są bariery i czynniki ułatwiające wdrożenie tego rodzaju interwencji technologicznej?

3. Hipotezy badawcze

1. Hipoteza zerowa: Proponowana interwencja nie zwiększa wskaźnika przestrzegania zaleceń cytologicznych w badanych ośrodkach zdrowia.

   Hipoteza alternatywna: Proponowana interwencja zwiększa wskaźniki przestrzegania zaleceń cytologicznych w badanych ośrodkach zdrowia.

2. Hipoteza zerowa: interwencja z wykorzystaniem technologii mobilnej nie może być wykonalnie wdrożona w tej populacji.

Hipoteza alternatywna: W tej populacji możliwa jest interwencja z wykorzystaniem technologii mobilnej.

4. Cele badania Cel ogólny: Ocena wdrożenia i skuteczności mobilnej interwencji zdrowotnej w celu zwiększenia przestrzegania zaleceń dotyczących badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy.

Konkretne cele:

1. Oceń wpływ, jaki interwencja SMS-owa ma na wskaźniki przestrzegania cytologii.
2. Oceń wdrożenie i użyteczność mobilnej interwencji zdrowotnej w trzech ośrodkach zdrowia południowo-wschodniej Metropolitan Health District w Santiago.

5. Projekt metodologii:

1. Faza ilościowa:

   1. Populacja docelowa:

      Grupą docelową będą kobiety w wieku od 25 do 64 lat, które korzystają z telefonów komórkowych i nie posiadają aktualnego badania cytologicznego (brak badania cytologicznego w ciągu ostatnich trzech lat). Muszą być również zarejestrowani w jednej z następujących przychodni zdrowia: CESFAM (Centro de Salud Familiar) El Roble lub CESFAM Juan Pablo II.

      Przeprowadzona zostanie randomizowana, kontrolowana próba w celu oceny skuteczności interwencji za pomocą wiadomości tekstowych w poprawie przestrzegania zaleceń Pap. Analizie poddane zostaną również zmienne społeczno-demograficzne związane z jego skutecznością.

      Metodologia selekcji: Korzystając z bazy danych dokumentacji medycznej w każdej klinice, zostaną zidentyfikowane kobiety spełniające kryteria włączenia. Zostaną zaproszeni do udziału w badaniu, a jeśli zdecydują się przyjąć, uzyskana zostanie świadoma zgoda.

      Przed randomizacją uczestniczki zostaną poproszone o wypełnienie kwestionariusza zawierającego proste pytania demograficzne oraz pytania dotyczące ich przekonań i postaw dotyczących korzystania z telefonów komórkowych i raka szyjki macicy.

   2. Randomizacja:

   Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do grupy interwencyjnej lub grupy kontrolnej za pomocą oprogramowania do randomizacji, które ukrywa kolejność randomizacji. Grupa kontrolna otrzyma swoją zwykłą opiekę w każdym ośrodku zdrowia, która składa się z różnych interwencji w zależności od ośrodka zdrowia, do którego uczęszczają. Przykładami zwykłej opieki są okresowe wizyty położnej, edukacja personelu medycznego oraz kampanie zdrowotne dotyczące raka szyjki macicy.

   c) Interwencja: Kobiety przydzielone losowo do grupy interwencyjnej otrzymają wiadomości tekstowe i głosowe (opracowane na podstawie danych wejściowych z poprzedniej fazy jakościowej) wysyłane na ich telefony komórkowe, które przypominają im o wykonaniu badania cytologicznego, przesyłają im informacje o raku szyjki macicy i informują o stanie zdrowia lokalizację kliniki i godziny, w których można pobrać wymaz.

2. Faza jakościowa:

Realizacja interwencji mZdrowia może się nie powieść z wielu powodów. Niektóre z wcześniej opisanych barier dla tego i innych rodzajów interwencji mobilnych to: ograniczenia liczby znaków w wiadomości tekstowej, analfabetyzm, słaby zasięg i jakość sygnału oraz poufność i znaczenie w rodzinach, w których telefony komórkowe są wspólne.

Jednak może być wiele innych czynników, które utrudniają lub ułatwiają jej skuteczność: brak środków na trzymanie kredytu na komórce przez cały miesiąc, zgubienie telefonu, małe korzystanie z wiadomości tekstowych przez osoby starsze, m.in.

Śledczy przeprowadzą grupy fokusowe z kobietami, które otrzymują opiekę w uczestniczących ośrodkach, aby zdefiniować bariery i osoby ułatwiające interwencję za pomocą wiadomości tekstowych, która będzie promować przestrzeganie zaleceń Pap.

Uczestnicy grup fokusowych:

Kobiety w wieku od 25 do 64 lat, które spełniają kryteria włączenia do badania.

Położne w ośrodkach zdrowia.

Badacze przeprowadzą łącznie dziewięć (9) grup fokusowych. Kobiety poinformują nas o barierach i ułatwieniach w korzystaniu z tej technologii, a położne pomogą śledczym scharakteryzować zwykłą opiekę, jaką otrzymują kobiety i lepiej informować o treści wiadomości tekstowych, a także o barierach w ich użyciu.

Każdy członek społeczności, który weźmie udział w grupie fokusowej, otrzyma premię w wysokości 5000 pesos chilijskich (8 USD) za poświęcony czas i informacje. Każdy pracownik służby zdrowia, który weźmie udział w grupie fokusowej, otrzyma 10 000 chilijskich peso (16 USD).

Kodowanie danych Grupy fokusowe będą prowadzone przez osoby będące ekspertami w zakresie metod jakościowych i wspomagane przez głównego badacza oraz asystenta studenta, który będzie pełnić funkcję notatnika. Grupy fokusowe zostaną zarejestrowane do analizy.

Dźwięk z grup fokusowych zostanie przepisany i zakodowany przy użyciu oprogramowania Atlas.ti wersja 6.2

Analiza Informacje zostaną przeanalizowane przy użyciu jakościowego procesu analizy treści* przez dwóch lub więcej badaczy, którzy wyodrębnią odpowiednie tematy dotyczące wzorców użytkowania, barier i ułatwień dla tego rodzaju interwencji. Śledczy wykorzystają ramy koncepcyjne zwane PRECEDE-PROCEED w celu przeprowadzenia analizy*. Śledczy wykorzystają go do zidentyfikowania czynników predysponujących, które wzmacniają i umożliwiają wykorzystanie technologii mobilnych do poprawy przylegania Pap.

Zebrane informacje przyczynią się do zaprojektowania interwencji, a następnie rozpocznie się faza ilościowa badania.

d) Wielkość próby Poprzednie badania wykazały, że bez interwencji około 30% kobiet, które nie są na bieżąco z wynikami badań cytologicznych, wykona badanie cytologiczne w ciągu następnych 6-12 miesięcy. Patrząc na literaturę dotyczącą podobnych interwencji w przypadku innych patologii, badacze przewidują bezwzględny wzrost wskaźnika przestrzegania zaleceń o 15%. Z tą różnicą w proporcjach i błędami alfa wynoszącymi 5% i błędami beta wynoszącymi 20%, szacowana wielkość próby wynosi 176 na ramię. Biorąc pod uwagę utratę 10%, badacze zrekrutują około 200 pacjentów na ramię.

e) Analiza statystyczna Badacze wykorzystają statystyki opisowe do scharakteryzowania zmiennych demograficznych włączonych pacjentów w taki sam sposób, jak przy charakteryzowaniu wskaźników wdrożenia.

W przypadku głównego wyniku (odsetka kobiet z aktualnym badaniem cytologicznym) badacze wykorzystają test chi-kwadrat w celu zbadania różnic w proporcjach.

Do analizy wielowymiarowej badacze wykorzystają regresję logistyczną i regresję Poissona.

W przypadku zmiennych kategorycznych badacze zastosują test chi-kwadrat.