Analgésique préopératoire/postopératoire dexkétoprofène trométamol dans la chirurgie de la troisième molaire

MODÈLE D'ENLÈVEMENT CHIRURGICAL D'IMPACTION DENTAIRE. Le modèle DIPM (Dental Impaction Pain Model) est le plus utilisé de tous les modèles de douleur aiguë. Sa popularité est due à un modèle de douleur postopératoire bien établi, bien validé et largement utilisé pour évaluer l'efficacité des analgésiques sur la douleur inflammatoire.

La procédure chirurgicale est très standardisée et la chirurgie nécessite une utilisation minimale ou nulle d'anesthésiques dépresseurs du SNC. La méthodologie est similaire à d'autres modèles de douleur aiguë ; cependant, le DIPM est beaucoup plus polyvalent que la plupart des autres modèles. Le modèle peut être facilement adapté pour réaliser des études de doses multiples, de pharmacocinétique/pharmacodynamie, d'interventions préventives et d'efficacité analgésique

L'extraction de la troisième molaire inférieure impactée implique la manipulation des tissus durs et mous, ce qui fait que le patient subit une série d'effets qui incluent la douleur aiguë, l'inflammation et le trismus dans la période postopératoire immédiate et qui va de 24 à 72 heures postopératoires. La douleur associée à l'ablation chirurgicale d'une troisième molaire est modérée à sévère, augmentant avec une plus grande intensité au cours des 24 premières heures après la chirurgie avec des pointes de douleur entre les six à huit premières heures lors de l'utilisation d'un anesthésique local conventionnel.

Dans ce contexte, le contrôle de la douleur et de l'inflammation post-chirurgicales associées à l'ablation de la troisième molaire a été très varié ; mettant en évidence l'utilisation d'analgésiques non anti-inflammatoires (AINS) et de certains opioïdes.

DOULEUR. La douleur est définie comme la perception d'un stimulus potentiellement préjudiciable ; qui conjointement à plusieurs expériences non agréables (sensorielles, émotionnelles et cognitives), mêmes qui sont causées par des dommages tissulaires (réels, potentiels ou décrits en termes de tels dommages) et se manifestent par certaines réactions physiologiques, autonomes et comportementales. La douleur est généralement classée comme aiguë ou chronique.

Douleur aiguë : est d'apparition soudaine et est généralement le résultat d'une cause clairement définie telle qu'une blessure. La douleur aiguë comprend le temps estimé nécessaire pour que les tissus guérissent, tel que décrit par John Bonica en 1953, généralement en l'espace d'un mois, selon le Comité de taxonomie des douleurs de l'IASP, la durée limite pour une douleur aiguë est de trois mois, mais il convient de noter qu'il existe des auteurs qui continuent à classer la douleur aiguë avec une durée allant jusqu'à 6 mois.

Douleur chronique : se définit comme une douleur qui dure plus de 12 semaines, ou celle qui, selon les caractéristiques de leur origine, dépasse le temps qui pourrait habituellement être défini comme une douleur similaire. Elle s'accompagne d'un engagement psychologique envers des troubles du comportement importants pouvant conduire à des états dépressifs ; en fonction de la ligne de base individuelle émotionnelle.

Bien qu'il puisse également être classé selon leur structure (somatique ou viscérale), leur origine et leur mécanisme physiologique (nociceptif ou neuropathique).

Le schéma pour percevoir la douleur nécessite : a) une structure périphérique qui agit comme un récepteur ; b) une synapse dans la moelle épinière, c) des voies de la moelle épinière aux centres de supériorité et d) des voies descendantes du centre de supériorité à la moelle, qui agissent comme des mécanismes principalement inhibiteurs mais également facilités par le changement de neurotransmetteurs.

L'étude de la neurophysiologie de la douleur a constitué une avancée importante dans la connaissance du mécanisme du stimulus douloureux en période périopératoire décrivant un système dynamique où les entrées multiples ont une place nociceptive, qui conditionne la première étape de la conscience périphérique qui amplifie la transmission des stimulation pour conditionner un second palier de sensibilisation centrale à conserver dans le temps.

MESURE DE LA DOULEUR. Les cliniciens et les chercheurs ont reconnu que la douleur est une expérience multidimensionnelle, qui comprend un certain nombre de qualités ou d'éléments mesurables comme l'intensité, l'implication, la qualité sensorielle, la qualité spatiale (localisation), la qualité temporaire et l'impact sur les activités quotidiennes. Alors que l'accent mis sur la mesure de la douleur reste dans l'intensité, il y a eu une augmentation de l'intérêt de mesurer d'autres éléments de la douleur.

ÉCHELLES D'INTENSITÉ DE LA DOULEUR. Le domaine de la douleur utilisé dans les études cliniques et la recherche est l'intensité de la douleur. Les trois échelles utilisées pour mesurer l'intensité de la douleur sont : a) l'échelle visuelle analogique (échelle EVA), b) l'échelle de valeur numérique (NRS) et c) la valeur verbale (VRS).

STRATÉGIES DANS LA GESTION DE LA DOULEUR DENTAIRE.

Dans la pratique dentaire, les douleurs d'intensité modérée à sévère sont généralement traitées avec des anti-inflammatoires non stéréoïdes (AINS), bien qu'il existe d'autres types de médicaments utilisés à cette fin qui sont décrits ci-dessous :

• Les NASAID sont une classe de médicaments qui procurent des effets analgésiques et antipyrétiques. Puisqu'ils ont un mécanisme d'action en commun basé sur l'inhibition de la cyclooxygénase (COX) enzyme responsable de la biosynthèse des prostaglandines et générale des eicosanoïdes. Malheureusement, les prostaglandines assurent la médiation d'autres fonctions physiologiques qui provoquent des effets indésirables indésirables.
• Les nouveaux inhibiteurs de COX présentent une grande puissance et une efficacité analgésique et sont plus efficaces pour réduire l'incidence des effets indésirables par rapport aux AINE´S classiques.

DEXKÉTOPROFÈNE TROMÉTAMOL. Le dexkétoprofène est un nouvel anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) appartenant à la famille des dérivés de l'acide arylpropionique. Le dexkétoprofène est l'énantiomère S (+) du kétoprofène composite, un médicament aux effets antalgiques et anti-inflammatoires clairement documentés.

Le dexkétoprofène a été développé (dexkétoprofène trométamol) sel de trométhamine sous forme de formulation avec une solubilité aqueuse supérieure à l'acide libre. Des études pharmacocinétiques réalisées chez des individus sains ont montré que l'administration orale de dexkétoprofène trométamol présentait un profil cinétique favorable pour une utilisation dans la douleur aiguë par rapport à la formulation d'acide libre ou de kétoprofène racémique.

Le dexkétoprofène trométamol, est l'un des plus puissants inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines "in vitro". 12,5-25 mg par voie orale sont administrés avec une absorption rapide à jeun, qui se lie fortement à l'albumine et aux métabolites inactifs après glucuronisation de l'excrétion rénale. Il s'accumule bien dans le liquide synovial et son pouvoir analgésique est comparable à 50 mg de kétoprofène ou de diclofénac et à plus de 600 mg d'ibuprofène, de sorte que sa principale indication est la douleur postopératoire aiguë.

La production d'un isomère unique de formulation de kétoprofène simplifie la pharmacocinétique du médicament et permet une réduction de 50% de la dose. Cela peut réduire les effets indésirables pour réduire le travail métabolique et rénal, une absorption rapide semble offrir une certaine protection contre les complications gastro-intestinales car une méthode pour éviter la toxicité gastro-intestinale différente de la sélectivité de la COX présente un bon profil de sécurité et les effets indésirables rapportés sont similaires au placebo dans ces études, l'unicité du profil thérapeutique du DKP.TRIS pourrait être le résultat d'une combinaison de facteurs qui incluent la puissance plus élevée car il ne reçoit que la molécule active, l'inhibition des deux isoenzymes COX, l'absorption rapide du tractus gastro-intestinal et une grande capacité d'entrée dans le SNC.

ANALGÉSIE PRÉVENTIVE. L'analgésie préventive (AP) est un traitement antinociceptif qui empêche la mise en place du traitement altéré de l'input sensoriel, qui amplifie et chronique la douleur postopératoire. Le concept d'AP a été formulé par Crile au début du siècle sur la base d'observations cliniques. Il existe deux termes en anglais qui renvoient au même concept : l'analgésie préemptive, qui consiste en un traitement qui est donné avant l'incision chirurgicale et maintenu pendant l'intervention pour éviter un traitement sensoriel altéré qui s'amplifie et une douleur postopératoire chronique. Il s'agit généralement de comparer la même manière et la même prise en charge médicamenteuse avant et après l'incision ; et l'analgésie préventive consiste en un effet analgésique de plus longue durée qui serait théoriquement attendu après l'administration d'un certain médicament sur la base de ses propriétés pharmacologiques.

En chirurgie buccale, l'hyperalgésie primaire est la prise de conscience des récepteurs de la muqueuse et du périoste par un éventail de médiateurs de l'inflammation tels que les prostaglandines. L'hyperalgésie secondaire est une sensibilisation centrale des neurones dans les structures supra trigéminales et spinales du noyau. L'hyperalgésie secondaire peut être observée au fil du temps, tandis que l'hyperalgésie primaire est prouvable quelques heures après la blessure ; Les prostaglandines sont synthétisées rapidement après une lésion tissulaire et apparaissent en concentration significative 1 heure après le traumatisme.

Le concept d'analgésie préventive repose sur l'administration préalable à l'incision chirurgicale d'un antalgique pour atténuer ou prévenir les phénomènes d'hypersensibilisation centrale afin de réduire la consommation d'analgésiques en période postopératoire.

PLAN DE TRAVAIL. En utilisant un format dans lequel spécifier les critères d'inclusion et d'exclusion, la sélection des patients aura lieu, lors de cette visite remplira également le formulaire de données démographiques, statut du patient, état actuel, antécédents médicaux, examen physique, radiographie et études diagnostiques. Voir annexe 3.

Ensuite, les patients seront randomisés répartis en deux groupes de participants, groupe 1 et groupe 2 :

Médicaments expérimentaux. Le patient randomisé est déterminé dans un groupe en fonction de l'administration du médicament en deux groupes.

GROUPE 1 Administration orale de dexkétoprofène trométamol 25 mg, 30 minutes avant le début de l'intervention chirurgicale et administré immédiatement à la fin du même placebo.

GROUPE 2 Le placebo est administré par voie orale 30 minutes avant le début de l'intervention chirurgicale et administré immédiatement à la fin du même dexkétoprofène trométamol 25 mg.

Opération chirurgicale. Toutes les chirurgies seront effectuées par le même chirurgien, pour obtenir un effet anesthésiant local, une asepsie et une antisepsie préalables de la zone seront nécessaires. Le nerf alvéolaire inférieur avec renforcement du nerf lingual et du long nerf buccal à l'aide de 2 cartouches de lidocaïne avec épinéphrine 2% à une concentration de 1:100 ml.

Une fois l'effet anesthésique présent, la chirurgie peut être réalisée, un lambeau d'épaisseur totale de mucopérioste sera réalisé, en utilisant un dessin d'incision triangulaire libérant le tissu au niveau de la deuxième molaire mandibulaire, par la suite l'extraction de la troisième molaire sera réalisée. Enfin le repositionnement du lambeau et la suture se feront au fil de soie noire (3-0).

Dans tous les cas, la durée de la procédure chirurgicale sera enregistrée à chaque étape. voir annexe 4.

Mesure des variables. Intensité de la douleur. Pour les deux groupes, une mesure sera effectuée entre la distance en mm du point 0 au point indiqué par le patient ; étant entendu que le point représente l'intensité de la douleur à l'aide du NRS, les valeurs ont été enregistrées dans l'échelle NRS de chaque patient. Cette procédure commencera après la deuxième prise du médicament ou du placebo (basal), après 8 heures (8-NRS), 24 heures, 48 ​​heures et 72 heures post opératoire.

Il est temps de se soigner. Le temps en minutes pendant lequel le patient demande une remédication avec du dexkétoprofène, en enregistrant à nouveau l'intensité de la douleur sera enregistré.

Total des comprimés consommés. Le nombre de comprimés consommés dans les 72 heures postopératoires sera enregistré. La posologie de dexkétoprofène 25 mg sera standardisée toutes les 8 heures et ne dépassera pas 75 mg toutes les 24 heures jusqu'à ce que le patient le juge nécessaire.

L'antibiotique utilisé dans l'essai clinique sera :

Clindamycine 300 mg toutes les 8 heures pendant 5 jours. Après 7 jours d'évolution postopératoire, le patient reviendra à la clinique pour retirer les points de suture, évaluer la zone opératoire et l'état de santé général, avec cette étape, l'attention sera conclue pour l'intervention chirurgicale et la sortie médicale sera indiquée.