Dexketoprofene trometamolo analgesico preoperatorio/postoperatorio nella chirurgia del terzo molare

MODELLO DI RIMOZIONE CHIRURGICA DELL'IMPATTO DEL DENTE. Il modello di Dental Impaction Pain Model (DIPM) è il più utilizzato di tutti i modelli di dolore acuto. La sua popolarità è dovuta a un modello di dolore postoperatorio ben consolidato, ben validato e ampiamente utilizzato per valutare l'efficacia degli analgesici sul dolore infiammatorio.

La procedura chirurgica è molto standardizzata e la chirurgia richiede un uso minimo o nullo di anestetici depressivi del SNC. La metodologia è simile ad altri modelli di dolore acuto; tuttavia, il DIPM è molto più versatile della maggior parte degli altri modelli. Il modello può essere facilmente adattato per effettuare studi di dose multipla, farmacocinetica/farmacodinamica, interventi preventivi ed efficacia analgesica

L'estrazione del terzo molare inferiore incluso comporta la manipolazione dei tessuti duri e molli, sottoponendo il paziente a una serie di effetti che includono dolore acuto, infiammazione e trisma nell'immediato periodo postoperatorio e vanno dalle 24 alle 72 ore postoperatorie. Il dolore associato alla rimozione chirurgica di un terzo molare è da moderato a grave, aumentando con maggiore intensità durante le prime 24 ore dopo l'intervento chirurgico con picchi di dolore tra le prime sei-otto ore quando si utilizza un anestetico locale convenzionale.

In questo contesto, il controllo del dolore e dell'infiammazione post-chirurgici associati all'asportazione del terzo molare è stato molto vario; evidenziando l'uso di antidolorifici antinfiammatori non (FANS) e di alcuni oppioidi.

DOLORE. Il dolore è definito come la percezione di uno stimolo potenzialmente dannoso; che congiuntamente a diverse esperienze non piacevoli (sensoriali, emotive e cognitive), le stesse causate da danno tissutale (attuale, potenziale o descritto in termini di tale danno) e manifestate da determinate reazioni fisiologiche, autonomiche e comportamentali. Il dolore è tipicamente classificato come acuto o cronico.

Dolore acuto: è di insorgenza improvvisa e di solito è il risultato di una causa chiaramente definita come una lesione. Il dolore acuto comprende il tempo stimato necessario affinché i tessuti guariscano, come descritto da John Bonica nel 1953, solitamente nell'arco di un mese, secondo il Committee of taxonomy of the pains of IASP, il limite di lunghezza per un dolore acuto è di tre mesi, tuttavia va notato che ci sono autori che continuano a classificare il dolore acuto con una durata fino a 6 mesi.

Dolore cronico: è definito come il dolore che dura più di 12 settimane, o quello che in base alle caratteristiche della sua origine, supera il tempo che normalmente potrebbe essere definito un dolore simile. Si accompagna all'impegno psicologico verso importanti disturbi del comportamento che possono sfociare in stati depressivi; a seconda della linea di base individuale emotiva.

Sebbene possano anche essere classificati in base alla loro origine strutturale (somatica o viscerale) e al meccanismo fisiologico (nocicettivo o neuropatico).

Lo schema per percepire il dolore necessita: a) di una struttura periferica che funga da recettore; b) una sinapsi nel midollo spinale, c) percorsi dal midollo spinale ai centri di superiorità e d) percorsi discendenti dal centro di superiorità al midollo, che agiscono principalmente come meccanismi inibitori ma anche facilitati dal cambiamento dei neurotrasmettitori.

Lo studio della neurofisiologia del dolore ha rappresentato un importante avanzamento nella conoscenza del meccanismo dello stimolo doloroso nel periodo perioperatorio descrivendo un sistema dinamico in cui molteplici input hanno un posto nocicettivo, che condiziona il primo stadio di consapevolezza periferica che amplifica la trasmissione di stimolazione per condizionare un secondo livello di sensibilizzazione centrale da mantenere nel tempo.

MISURAZIONE DEL DOLORE. Clinici e ricercatori hanno riconosciuto che il dolore è un'esperienza multidimensionale, che include una serie di qualità o elementi misurabili come l'intensità, il coinvolgimento, la qualità sensoriale, la qualità spaziale (localizzazione), la qualità temporanea e l'impatto sulle attività quotidiane. Mentre l'attenzione sulla misurazione del dolore rimane nell'intensità, c'è stato un aumento nell'interesse di misurare altri elementi del dolore.

SCALE DI INTENSITÀ DEL DOLORE. Il dominio del dolore utilizzato negli studi clinici e nella ricerca è l'intensità del dolore. Le tre scale utilizzate per misurare l'intensità del dolore sono: a) analogica visiva (scala VAS), b) la scala del valore numerico (NRS) e c) il valore verbale (VRS).

STRATEGIE NELLA GESTIONE DEL DOLORE DENTALE.

Nello studio odontoiatrico il dolore di condizioni di intensità da moderata a grave viene solitamente trattato con farmaci antinfiammatori non stereoidi (FANS), sebbene esistano altri diversi tipi di farmaci utilizzati a questo scopo che sono descritti di seguito:

• I NASAID sono una classe di farmaci che fornisce effetti analgesici e antipiretici. Poiché hanno in comune un meccanismo d'azione basato sull'inibizione dell'enzima cicloossigenasi (COX) responsabile della biosintesi delle prostaglandine e generale degli eicosanoidi. Sfortunatamente, le prostaglandine mediano altre funzioni fisiologiche che causano effetti avversi indesiderati.
• I nuovi inibitori della COX mostrano grande potenza ed efficacia analgesica e sono migliori nel ridurre l'incidenza di effetti avversi rispetto al classico AINE'S.

DEXKETOPROFEN TROMETAMOLO. Il dexketoprofene è un nuovo farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS) appartenente alla famiglia dei derivati ​​dell'acido arilpropionico. Il dexketoprofene è l'enantiomero S (+) del ketoprofene composito, un farmaco con effetti analgesici e antinfiammatori chiaramente documentati.

Il dexketoprofene è stato sviluppato (dexketoprofen trometamol) sale di trometamina come formulazione con una solubilità acquosa superiore a quella dell'acido libero. Studi di farmacocinetica condotti su individui sani hanno mostrato che la somministrazione orale di dexketoprofene trometamolo presentava un profilo cinetico favorevole per l'uso nel dolore acuto rispetto alla formulazione di acido libero o ketoprofene racemico.

Dexketoprofen trometamol, è uno dei più potenti inibitori della sintesi delle prostaglandine "in vitro". 12,5-25 mg per via orale viene somministrato con un rapido assorbimento a stomaco vuoto, che ha un forte legame con l'albumina e i metaboliti inattivi dopo l'escrezione renale di glucuronizzazione. Si accumula bene nel liquido sinoviale e la sua potenza analgesica è paragonabile a 50 mg di ketoprofene o diclofenac e più di 600 mg di ibuprofene, quindi la sua principale indicazione è il dolore postoperatorio acuto.

La produzione di un isomero unico della formulazione del ketoprofene semplifica la farmacocinetica del farmaco e consente una riduzione del 50% della dose. Questo può ridurre gli effetti avversi per ridurre il lavoro metabolico e renale, il rapido assorbimento sembra offrire una certa protezione contro le complicanze gastrointestinali poiché un metodo per evitare la tossicità gastrointestinale diverso dalla selettività della COX presenta un buon profilo di sicurezza e gli effetti avversi riportati sono simili al placebo in questi studi, l'unicità del profilo terapeutico del DKP.TRIS potrebbe essere il risultato di una combinazione di fattori che includono la maggiore potenza in quanto viene data solo la molecola attiva, l'inibizione dei due isoenzimi COX, il rapido assorbimento dal tratto gastrointestinale e alta capacità di entrare nel SNC.

ANALGESIA PREVENTIVA. L'analgesia preventiva (PA) è un trattamento antinocicettivo che impedisce l'instaurarsi dell'elaborazione alterata dell'input sensoriale, che amplifica e il dolore postoperatorio cronico. Il concetto di PA è stato formulato da Crile all'inizio del secolo sulla base di osservazioni cliniche. Ci sono due termini in inglese che si riferiscono allo stesso concetto: analgesia preventiva, che consiste in un trattamento che viene dato prima dell'incisione chirurgica e mantenuto per l'intervento per evitare un'elaborazione sensoriale alterata che amplifica e il dolore postoperatorio cronico. Di solito è confrontare lo stesso modo e la stessa gestione del farmaco prima e dopo l'incisione; e l'analgesia preventiva consiste in un effetto analgesico più duraturo che sarebbe teoricamente previsto dopo la somministrazione di un certo farmaco sulla base delle sue proprietà farmacologiche.

In chirurgia orale, l'iperalgesia primaria è la consapevolezza dei recettori della mucosa e del periostio da parte di una serie di mediatori dell'infiammazione come le prostaglandine. L'iperalgesia secondaria è la sensibilizzazione centrale dei neuroni nel nucleo del trigemino e nelle sovrastrutture spinali. L'iperalgesia secondaria può essere osservata nel tempo, mentre l'iperalgesia primaria è dimostrabile entro poche ore dalla lesione; Le prostaglandine vengono sintetizzate rapidamente dopo il danno al tessuto e compaiono in concentrazioni significative 1 ora dopo il trauma.

Il concetto di analgesia preventiva si basa sulla somministrazione preventiva all'incisione chirurgica di un antidolorifico per smorzare o prevenire fenomeni di ipersensibilizzazione centrale al fine di ridurre il consumo di analgesici nel periodo postoperatorio.

PIANO DI LAVORO. Utilizzando un formato in cui specificare i criteri di inclusione ed esclusione, si terrà la selezione dei pazienti, durante questa visita verrà compilato anche il modulo di dati demografici, stato del paziente, condizione attuale, anamnesi, esame fisico, radiografia e studi diagnostici. Vedi allegato 3.

Quindi i pazienti saranno randomizzati distribuiti in due gruppi di partecipanti, gruppo 1 e 2:

Droghe sperimentali. Il paziente randomizzato viene determinato in un gruppo secondo la somministrazione del farmaco in due gruppi.

GRUPPO 1 Somministrazione orale di dexketoprofene Trometamolo 25 mg, 30 minuti prima dell'inizio dell'intervento chirurgico e somministrato immediatamente al termine dello stesso placebo.

GRUPPO 2 Il placebo viene somministrato per via orale 30 minuti prima dell'inizio dell'intervento chirurgico e somministrato immediatamente alla fine dello stesso dexketoprofene trometamolo 25 mg.

Operazione chirurgica. Tutti gli interventi chirurgici saranno eseguiti dallo stesso chirurgo, per ottenere un effetto anestetico locale, sarà necessaria una precedente asepsi e antisepsi dell'area. Il nervo alveolare inferiore con rinforzo del nervo linguale e del nervo buccale lungo utilizzando 2 cartucce di lidocaina con epinefrina 2% con una concentrazione di 1:100 ml.

Una volta presente l'effetto anestetico si potrà eseguire l'intervento chirurgico, verrà eseguito un lembo di spessore totale di mucoperiosteo, utilizzando un disegno di incisione triangolare liberando il tessuto a livello del secondo molare mandibolare, successivamente verrà eseguita l'estrazione del terzo molare. Infine il riposizionamento del lembo e la sutura saranno effettuati mediante sutura in seta nera (3-0).

In tutti i casi la durata della procedura chirurgica sarà registrata in ogni fase. vedi allegato 4.

Misura delle variabili. Intensità del dolore. Per entrambi i gruppi verrà effettuata una misurazione tra la distanza in mm dal punto 0 al punto indicato dal paziente; con la consapevolezza che il punto rappresenta l'intensità del dolore utilizzando la NRS, i valori sono stati registrati nella scala NRS di ciascun paziente. Questa procedura inizierà dopo la seconda assunzione del farmaco o del placebo (basale), dopo 8 ore (8-NRS), 24 ore, 48 ore e 72 ore dopo l'intervento.

Tempo di rimediare. Verrà registrato il tempo in minuti in cui il paziente richiede il rimedio con dexketoprofene, registrando nuovamente l'intensità del dolore.

Totale di compresse consumate. Verrà registrato il numero di compresse consumate nelle 72 ore postoperatorie. Il dosaggio di dexketoprofene 25 mg sarà standardizzato ogni 8 ore e non dovrà superare i 75 mg ogni 24 ore fino a quando il paziente lo riterrà necessario.

L'antibiotico utilizzato nella sperimentazione clinica sarà:

Clindamicina 300 mg ogni 8 ore per 5 giorni. Dopo 7 giorni di evoluzione postoperatoria, il paziente tornerà in clinica per la rimozione dei punti, valutando l'area operativa e le condizioni di salute generali, con questo passaggio si concluderà l'attenzione per la procedura chirurgica e verrà indicata la dimissione medica.