Analgésico Preoperatorio/Postoperatorio Dexketoprofeno Trometamol en Cirugía de Terceros Molares

MODELO DE EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DE IMPACCIÓN DE DIENTE. El modelo de Dolor por Impactación Dental (DIPM) es el más utilizado de todos los modelos de dolor agudo. Su popularidad se debe a un modelo de dolor posquirúrgico bien establecido, bien validado y ampliamente utilizado para evaluar la eficacia de los analgésicos en el dolor inflamatorio.

El procedimiento quirúrgico está muy estandarizado y la cirugía requiere un uso mínimo o nulo de anestésicos depresores del SNC. La metodología es similar a otros modelos de dolor agudo; sin embargo, el DIPM es mucho más versátil que la mayoría de los otros modelos. El modelo se puede adaptar fácilmente para realizar estudios de dosis múltiples, farmacocinética/farmacodinámica, intervenciones preventivas y eficacia analgésica

La extracción del tercer molar inferior impactado implica la manipulación de tejidos duros y blandos, haciendo que el paciente sufra una serie de efectos que incluyen dolor agudo, inflamación y trismus en el postoperatorio inmediato y va de las 24 a las 72 horas postoperatorias. El dolor asociado a la extracción quirúrgica de un tercer molar es de moderado a severo, aumentando con mayor intensidad durante las primeras 24 horas después de la cirugía con picos de dolor entre las primeras seis a ocho horas cuando se utiliza un anestésico local convencional.

En este contexto, el control del dolor y la inflamación posquirúrgicos asociados a la extracción de terceros molares ha sido muy variado; destacando el uso de analgésicos no antiinflamatorios (AINE) y algunos opioides.

DOLOR. El dolor se define como la percepción de un estímulo potencialmente dañino; que en conjunto a varias experiencias no placenteras (sensoriales, emocionales y cognitivas), mismas que son causadas por daño tisular (actual, potencial o descrito en términos de tal daño) y manifestadas por ciertas reacciones fisiológicas, autonómicas y conductuales. El dolor generalmente se clasifica como agudo o crónico.

Dolor agudo: es de inicio repentino y suele ser el resultado de una causa claramente definida, como una lesión. El dolor agudo comprende el tiempo estimado como necesario para que los tejidos cicatricen, tal como lo describió John Bonica en 1953, generalmente en el lapso de un mes, según el Comité de taxonomía de los dolores de la IASP, la duración límite para un dolor agudo es de tres meses, sin embargo cabe señalar que hay autores que continúan clasificando el dolor como agudo con una duración de hasta 6 meses.

Dolor crónico: se define como el dolor que dura más de 12 semanas, o aquel que según las características de su origen, excede el tiempo que habitualmente podría definirse como un dolor similar. Se acompaña de compromiso psicológico con importantes trastornos de conducta que pueden derivar en estados depresivos; dependiendo de la línea de base emocional individual.

Aunque también se pueden clasificar según su estructura (somática o visceral), origen y mecanismo fisiológico (nociceptivo o neuropático).

El esquema para percibir el dolor necesita: a) una estructura periférica que actúe como receptor; b) una sinapsis en la médula espinal, c) vías desde la médula espinal a los centros de superioridad y d) vías descendentes desde el centro de superioridad a la médula, que actúan principalmente como mecanismos inhibidores pero también facilitados por el cambio de neurotransmisores.

El estudio de la neurofisiología del dolor ha supuesto un importante avance en el conocimiento del mecanismo del estímulo doloroso en el perioperatorio describiendo un sistema dinámico donde múltiples entradas tienen lugar nociceptivo, lo que condiciona la primera etapa de conciencia periférica que amplifica la transmisión de estimulación para condicionar un segundo nivel de sensibilización central para mantener en el tiempo.

MEDICIÓN DEL DOLOR. Los médicos e investigadores han reconocido que el dolor es una experiencia multidimensional, que incluye una serie de cualidades o elementos medibles como la intensidad, la participación, la calidad sensorial, la calidad espacial (ubicación), la calidad temporal y el impacto en las actividades diarias. Si bien el enfoque en la medición del dolor permanece en la intensidad, ha aumentado el interés por medir otros elementos del dolor.

ESCALAS DE INTENSIDAD DEL DOLOR. El dominio del dolor utilizado en estudios clínicos e investigaciones es la intensidad del dolor. Las tres escalas utilizadas para medir la intensidad del dolor son: a) analógica visual (escala EVA), b) la escala de valor numérico (NRS) yc) el valor verbal (VRS).

ESTRATEGIAS EN EL MANEJO DEL DOLOR DENTAL.

En la práctica odontológica, los cuadros de dolor de intensidad moderada a severa suelen tratarse con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), aunque existen otros tipos de fármacos diferentes que se utilizan con este fin y que se describen a continuación:

• Los NASAID son una clase de medicamentos que proporcionan efectos analgésicos y antipiréticos. Ya que tienen un mecanismo de acción en común basado en la inhibición de la ciclooxigenasa (COX) enzima encargada de la biosíntesis de las prostaglandinas y en general de los Eicosanoides. Desafortunadamente, las prostaglandinas intervienen en otras funciones fisiológicas que provocan efectos adversos indeseables.
• Los nuevos inhibidores de la COX muestran un gran poder y eficacia analgésica y son mejores en la reducción de la incidencia de efectos adversos en comparación con los clásicos AINE´S.

DEXKETOPROFENO TROMETAMOL. El dexketoprofeno es un nuevo fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) perteneciente a la familia de los derivados del ácido arilpropiónico. El dexketoprofeno es el enantiómero S (+) del compuesto ketoprofeno, un fármaco con efectos analgésicos y antiinflamatorios claramente documentados.

Se ha desarrollado dexketoprofeno (dexketoprofeno trometamol) sal de trometamina como una formulación con una solubilidad acuosa superior a la del ácido libre. Los estudios farmacocinéticos realizados en individuos sanos mostraron que la administración oral de dexketoprofeno trometamol presentó un perfil cinético favorable para su uso en dolor agudo en comparación con la formulación de ácido libre o ketoprofeno racémico.

Dexketoprofeno trometamol, es uno de los más potentes inhibidores de la síntesis de prostaglandinas “in vitro”. Se administran 12,5-25 mg por vía oral con una rápida absorción con el estómago vacío, que tiene una fuerte unión a la albúmina y metabolitos inactivos después de la excreción renal de glucuronización. Se acumula bien en el líquido sinovial y su potencia analgésica es comparable a 50 mg de ketoprofeno o diclofenaco y más de 600 mg de ibuprofeno, por lo que su principal indicación es el dolor postoperatorio agudo.

La producción de un isómero único de la formulación de ketoprofeno simplifica la farmacocinética del fármaco y permite una reducción del 50% en la dosis. Esto puede reducir los efectos adversos al reducir el trabajo metabólico y renal, la absorción rápida parece ofrecer cierta protección contra las complicaciones gastrointestinales como un método para evitar la toxicidad gastrointestinal diferente de la selectividad de la COX presenta un buen perfil de seguridad y los efectos adversos informados son similares al placebo en estos estudios, la singularidad del perfil terapéutico de DKP.TRIS podría ser el resultado de una combinación de factores que incluyen la mayor potencia ya que se administra solo la molécula activa, la inhibición de dos isoenzimas COX, la rápida absorción en el tracto gastrointestinal y alta capacidad de entrada al SNC.

ANALGESIA PREVENTIVA. La analgesia preventiva (AP) es un tratamiento antinociceptivo que previene el establecimiento del procesamiento alterado de la entrada sensorial, que amplifica y cronifica el dolor postoperatorio. El concepto de AP fue formulado por Crile a principios de siglo a partir de observaciones clínicas. Hay dos términos en inglés que hacen referencia al mismo concepto: analgesia preventiva, que consiste en un tratamiento que se da antes de la incisión quirúrgica y se mantiene durante la intervención para evitar un procesamiento sensorial alterado que amplifique y cronifique el dolor postoperatorio. Se suele comparar de la misma manera y el mismo manejo farmacológico antes y después de la incisión; y la analgesia preventiva consiste en un efecto analgésico de mayor duración que teóricamente se esperaría tras la administración de un determinado fármaco sobre la base de sus propiedades farmacológicas.

En cirugía bucal, la hiperalgesia primaria es la sensibilización de los receptores de la mucosa y el periostio por una serie de mediadores de la inflamación como las prostaglandinas. La hiperalgesia secundaria es la sensibilización central de las neuronas en el núcleo del trigémino y supraestructuras espinales. La hiperalgesia secundaria se puede observar a lo largo del tiempo, mientras que la hiperalgesia primaria es comprobable pocas horas después de la lesión; Las prostaglandinas se sintetizan rápidamente después del daño al tejido y aparecen en concentraciones significativas 1 hora después del traumatismo.

El concepto de analgesia preventiva se basa en la administración previa a la incisión quirúrgica de un analgésico para amortiguar o prevenir fenómenos de hipersensibilización central con el fin de reducir el consumo de analgésicos en el postoperatorio.

EL PLAN DE TRABAJO. Mediante un formato en el que se especifican los criterios de inclusión y exclusión, se realizará la selección de los pacientes, durante esta visita también se llenará el formulario de datos demográficos, estado del paciente, condición actual, historial médico, examen físico, radiografía y estudios de diagnóstico. Ver anexo 3.

Luego los pacientes serán aleatorizados distribuidos en dos grupos de participantes, grupo 1 y 2:

Drogas experimentales. El paciente aleatorizado se determina a un grupo de acuerdo con la administración del fármaco en dos grupos.

GRUPO 1 Administración oral de dexketoprofeno Trometamol 25 mg, 30 minutos antes del inicio de la cirugía y administrado inmediatamente al final de la misma con placebo.

GRUPO 2 El placebo se administra por vía oral 30 minutos antes del inicio de la cirugía y se administra inmediatamente al final de la misma dexketoprofeno Trometamol 25 mg.

Procedimiento quirúrgico. Todas las cirugías serán realizadas por el mismo cirujano, para conseguir un efecto anestésico local será necesaria una asepsia y antisepsia previa de la zona. El nervio alveolar inferior con refuerzo del nervio lingual y nervio bucal largo utilizando 2 cartuchos de lidocaína con epinefrina al 2% con una concentración de 1:100 ml.

Una vez presente el efecto anestésico se puede realizar la cirugía, se realizará un colgajo de mucoperióstico de espesor total, mediante un diseño de incisión triangular liberando el tejido a nivel del segundo molar mandibular, posteriormente se realizará la exodoncia del tercer molar. Finalmente se realizará la reposición del colgajo y sutura con hilo de seda negro (3-0).

En todos los casos se registrará en cada paso la duración del procedimiento quirúrgico. ver anexo 4.

Medición de las variables. Intensidad del dolor. Para ambos grupos se realizará una medida entre la distancia en mm desde el punto 0 hasta el punto que indique el paciente; en el entendido de que el punto representa la intensidad del dolor utilizando la NRS, los valores fueron registrados en la escala NRS de cada paciente. Este procedimiento se iniciará luego de la segunda toma del fármaco o placebo (basal), luego de 8 horas (8-NRS), 24 horas, 48 ​​horas y 72 horas postoperatorio.

Tiempo de remediación. Se registrará el tiempo en minutos que el paciente solicita remediación con dexketoprofeno, registrando nuevamente la intensidad del dolor.

Total de comprimidos consumidos. Se registrará el número de comprimidos consumidos en las 72 hrs del postoperatorio. Se estandarizará la posología de dexketoprofeno 25mg cada 8 horas, no superando los 75mg cada 24 horas hasta que el paciente lo considere necesario.

El antibiótico utilizado en el ensayo clínico será:

Clindamicina 300 mg cada 8 hrs por 5 días. Luego de 7 días de evolución posoperatoria, el paciente regresará a la clínica para retiro de puntos, evaluando el área operatoria y estado general de salud, con este paso se dará por concluida la atención para el procedimiento quirúrgico y se indicará el alta médica.