Analgésico Pré/Pós-operatório Dexcetoprofeno Trometamol em Cirurgia de Terceiro Molar

MODELO DE REMOÇÃO CIRÚRGICA DE IMPACTAÇÃO DENTÁRIA. O modelo de Dor de Impactação Dentária (DIPM) é o mais utilizado de todos os modelos de dor aguda. Sua popularidade se deve a um modelo de dor pós-operatória bem estabelecido, validado e amplamente utilizado para avaliar a eficácia de analgésicos na dor inflamatória.

O procedimento cirúrgico é muito padronizado e a cirurgia requer uso mínimo ou nada de anestésicos depressores do SNC. A metodologia é semelhante a outros modelos de dor aguda; no entanto, o DIPM é muito mais versátil do que a maioria dos outros modelos. O modelo pode ser facilmente adaptado para realizar estudos de dose múltipla, farmacocinética/farmacodinâmica, intervenções preventivas e eficácia analgésica

A extração de terceiros molares inferiores impactados envolve a manipulação de tecidos duros e moles, fazendo com que o paciente sofra uma série de efeitos que incluem dor aguda, inflamação e trismo no pós-operatório imediato e vai de 24 a 72 horas de pós-operatório. A dor associada à remoção cirúrgica de um terceiro molar é moderada a intensa, aumentando com maior intensidade durante as primeiras 24 horas após a cirurgia com picos de dor entre as primeiras seis a oito horas quando se utiliza um anestésico local convencional.

Nesse contexto, o controle da dor e da inflamação pós-cirúrgica associada à extração de terceiros molares tem sido muito variado; destacando o uso de analgésicos anti-inflamatórios não (AINEs) e alguns opioides.

DOR. A dor é definida como a percepção de um estímulo potencialmente lesivo; que conjuntamente a várias experiências não prazerosas (sensoriais, emocionais e cognitivas), as mesmas que são causadas por dano tecidual (real, potencial ou descrito em termos de tal dano) e manifestadas por certas reações fisiológicas, autonômicas e comportamentais. A dor é tipicamente classificada como aguda ou crônica.

Dor aguda: é de início súbito e geralmente resulta de uma causa claramente definida, como uma lesão. A dor aguda compreende o tempo estimado necessário para que os tecidos cicatrizem, conforme descrito por John Bonica em 1953, geralmente no espaço de um mês, segundo o Comitê de taxonomia das dores da IASP, o limite de duração para uma dor aguda é de três meses, porém deve-se notar que há autores que continuam classificando a dor aguda com duração de até 6 meses.

Dor crônica: é definida como a dor que dura mais de 12 semanas, ou aquela que de acordo com as características de sua origem, excede o tempo que normalmente poderia ser definido como uma dor semelhante. É acompanhada de comprometimento psicológico com importantes distúrbios de comportamento que podem levar a estados depressivos; dependendo da linha de base emocional individual.

Embora também possa ser classificada de acordo com sua estrutura (somática ou visceral), origem e mecanismo fisiológico (nociceptivo ou neuropático).

O esquema para perceber a dor necessita de: a) uma estrutura periférica que atue como receptora; b) uma sinapse na medula espinhal, c) vias da medula espinhal para os centros de superioridade ed) vias descendentes do centro de superioridade para a medula, que atuam principalmente como mecanismos inibitórios, mas também facilitados pela mudança de neurotransmissores .

O estudo da neurofisiologia da dor tem sido um avanço importante no conhecimento do mecanismo do estímulo doloroso no período perioperatório descrevendo um sistema dinâmico onde múltiplos inputs têm lugar nociceptivo, que condiciona a primeira fase da consciência periférica que amplifica a transmissão de estimulação para condicionar um segundo nível de sensibilização central para manter o tempo.

MEDIÇÃO DA DOR. Clínicos e pesquisadores reconheceram que a dor é uma experiência multidimensional, que inclui uma série de qualidades ou elementos mensuráveis ​​como intensidade, envolvimento, qualidade sensorial, qualidade espacial (localização), qualidade temporária e o impacto nas atividades diárias. Enquanto o foco na mensuração da dor permanece na intensidade, tem havido um aumento no interesse de mensurar outros elementos da dor.

ESCALAS DE INTENSIDADE DE DOR. O domínio da dor usado em estudos e pesquisas clínicas é a intensidade da dor. As três escalas utilizadas para medir a intensidade da dor são: a) analógica visual (escala VAS), b) escala de valor numérico (NRS) ec) escala de valor verbal (VRS).

ESTRATÉGIAS NO TRATAMENTO DA DOR DENTÁRIA.

Na prática odontológica, as condições de dor de intensidade moderada a grave geralmente são tratadas com anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), embora existam outros tipos diferentes de medicamentos usados ​​para esse fim, descritos a seguir:

• NASAIDs são uma classe de drogas que fornecem efeitos analgésicos e antipiréticos. Já que possuem um mecanismo de ação em comum baseado na inibição da enzima ciclooxigenase (COX) responsável pela biossíntese de prostaglandinas e em geral de Eicosanóides. Infelizmente, as prostaglandinas medeiam outras funções fisiológicas que causam efeitos adversos indesejáveis.
• Novos inibidores de COX apresentam grande poder e eficácia analgésica e são melhores na redução da incidência de efeitos adversos em comparação com os AINE´s clássicos.

DEXCETOPROFENO TRMETAMOL. Dexcetoprofeno é um novo anti-inflamatório não esteroidal (AINE) pertencente à família dos derivados do ácido arilpropiônico. Dexcetoprofeno é o enantiômero S(+) do composto cetoprofeno, fármaco com efeitos analgésicos e anti-inflamatórios claramente documentados.

O Dexcetoprofeno foi desenvolvido (dexcetoprofeno trometamol) sal de trometamina como uma formulação com uma solubilidade aquosa superior à do ácido livre. Estudos farmacocinéticos realizados em indivíduos saudáveis ​​mostraram que a administração oral de dexcetoprofeno trometamol apresentou um perfil cinético favorável para uso na dor aguda em comparação com a formulação de ácido livre ou cetoprofeno racêmico.

Dexcetoprofeno trometamol, é um dos mais potentes inibidores da síntese de prostaglandinas "in vitro". 12,5-25 mg por via oral é administrado com uma rápida absorção com o estômago vazio, que tem uma forte ligação à albumina e metabólitos inativos após a excreção renal de glucuronização. Acumula-se bem no líquido sinovial e sua potência analgésica é comparável a 50 mg de cetoprofeno ou diclofenaco e a mais de 600 mg de ibuprofeno, portanto sua principal indicação é a dor aguda pós-operatória.

A produção de um isômero único da formulação do cetoprofeno simplifica a farmacocinética do medicamento e permite uma redução de 50% na dose. Isso pode reduzir os efeitos adversos para reduzir o trabalho metabólico e renal, a absorção rápida parece oferecer alguma proteção contra complicações gastrointestinais como um método para evitar toxicidade gastrointestinal diferente da seletividade da COX apresenta um bom perfil de segurança e os efeitos adversos relatados são semelhantes ao placebo nesses estudos, a singularidade do perfil terapêutico do DKP.TRIS pode ser o resultado de uma combinação de fatores que incluem a maior potência, pois é administrado apenas a molécula ativa, inibição de duas isoenzimas COX, rápida absorção pelo trato gastrointestinal e alta capacidade de entrada no SNC.

ANALGESIA PREVENTIVA. A analgesia preventiva (AP) é um tratamento antinociceptivo que previne o estabelecimento do processamento alterado do input sensorial, que amplifica e torna crônica a dor pós-operatória. O conceito de AP foi formulado por Crile no início do século com base em observações clínicas. Existem dois termos em inglês que se referem ao mesmo conceito: analgesia preemptiva, que consiste em um tratamento que é administrado antes da incisão cirúrgica e mantido para intervenção para evitar um processamento sensorial alterado que amplie e torne crônica a dor pós-operatória. Costuma-se comparar a mesma forma e o mesmo manejo medicamentoso antes e depois da incisão; e a analgesia preventiva consiste em um efeito analgésico mais duradouro que teoricamente seria esperado após a administração de um determinado fármaco com base em suas propriedades farmacológicas.

Na cirurgia oral, a hiperalgesia primária é a sensibilização dos receptores da mucosa e do periósteo por uma série de mediadores da inflamação, como as prostaglandinas. A hiperalgesia secundária é a sensibilização central dos neurônios nas estruturas supra do núcleo trigêmeo e da coluna vertebral. A hiperalgesia secundária pode ser observada ao longo do tempo, enquanto a hiperalgesia primária é demonstrável dentro de algumas horas após a lesão; As prostaglandinas são sintetizadas rapidamente após o dano ao tecido e aparecem em concentrações significativas 1 hora após o trauma.

O conceito de analgesia preventiva assenta na administração prévia à incisão cirúrgica de um analgésico para amortecer ou prevenir fenómenos de hipersensibilização central de forma a reduzir o consumo de analgésicos no período pós-operatório.

PLANO DE TRABALHO. Utilizando um formato no qual especifica os critérios de inclusão e exclusão, será realizada a seleção dos pacientes, durante esta visita também será preenchido o formulário de dados demográficos, estado do paciente, condição atual, história médica, exame físico, raio-x e estudos diagnósticos. Veja o anexo 3.

Em seguida, os pacientes serão distribuídos aleatoriamente em dois grupos de participantes, grupo 1 e grupo 2:

Drogas experimentais. O paciente randomizado é determinado para um grupo de acordo com a administração da droga em dois grupos.

GRUPO 1 Administração oral de dexcetoprofeno Trometamol 25 mg, 30 minutos antes do início da cirurgia e administrado imediatamente ao término do mesmo placebo.

GRUPO 2 O placebo é administrado por via oral 30 minutos antes do início da cirurgia e administrado imediatamente ao final do mesmo dexcetoprofeno Trometamol 25 mg.

Procedimento cirúrgico. Todas as cirurgias serão realizadas pelo mesmo cirurgião, para obter um efeito anestésico local, será necessária uma prévia assepsia e antissepsia da área. O nervo alveolar inferior com reforço do nervo lingual e nervo bucal longo com 2 cartuchos de lidocaína com epinefrina 2% na concentração de 1:100 ml.

Uma vez presente o efeito anestésico, a cirurgia pode ser realizada, será feito um retalho de espessura total do mucoperiosteal, usando um desenho de incisão triangular liberando o tecido ao nível do segundo molar inferior, posteriormente será realizada a extração do terceiro molar. Por fim será feito o reposicionamento do retalho e a sutura com fio de seda preta (3-0).

Em todos os casos, a duração do procedimento cirúrgico será registrada em cada etapa. ver anexo 4.

Medição das variáveis. Intensidade da dor. Para ambos os grupos será realizada uma medida entre a distância em mm do ponto 0 até o ponto que o paciente indicar; entendendo que o ponto representa a intensidade da dor pela NRS, os valores foram registrados na escala NRS de cada paciente. Este procedimento terá início após a segunda ingestão da droga ou placebo (basal), após 8 horas (8-NRS), 24 horas, 48 ​​horas e 72 horas pós-operatório.

Hora de remediar. Será registrado o tempo em minutos que o paciente solicitar a medicação com dexcetoprofeno, registrando novamente a intensidade da dor.

Total de comprimidos consumidos. O número de comprimidos consumidos nas 72 horas de pós-operatório será registrado. A dosagem de dexcetoprofeno 25mg será padronizada a cada 8 horas, não podendo ultrapassar 75mg a cada 24 horas até que o paciente julgue necessário.

O antibiótico utilizado no ensaio clínico será:

Clindamicina 300 mg a cada 8 horas por 5 dias. Após 7 dias de evolução pós-operatória, o paciente retornará ao ambulatório para retirada dos pontos, avaliando a área operatória e estado geral de saúde, com esta etapa será encerrado o atendimento para o procedimento cirúrgico e será indicada a alta médica.