Analgetický předoperační/pooperační dexketoprofen trometamol v chirurgii třetího moláru

MODEL CHIRURGICKÉHO ODSTRANĚNÍ NÁRAZU ZUBŮ. Model Dental Impaction Pain Model (DIPM) je nejpoužívanější ze všech modelů akutní bolesti. Jeho popularita je způsobena dobře zavedeným, dobře ověřeným a široce používaným modelem pooperační bolesti při hodnocení účinnosti analgetik na zánětlivou bolest.

Operační postup je velmi standardizovaný a operace vyžaduje buď minimální nebo žádné použití anestetik tlumících CNS. Metodika je podobná jako u jiných modelů akutní bolesti; DIPM je však mnohem všestrannější než většina ostatních modelů. Model lze snadno upravit pro provádění studií více dávek, farmakokinetiky/farmakodynamiky, preventivních intervencí a analgetické účinnosti

Impaktní extrakce dolního třetího moláru zahrnuje manipulaci s tvrdou a měkkou tkání, takže pacient podstupuje řadu účinků, které zahrnují akutní bolest, zánět a trismus v bezprostředním pooperačním období a trvají od 24 do 72 pooperačních hodin. Bolest spojená s chirurgickým odstraněním třetího moláru je střední až závažná, zvyšuje se s větší intenzitou během prvních 24 hodin po operaci s vrcholy bolesti mezi prvními šesti až osmi hodinami při použití konvenčního lokálního anestetika.

V tomto kontextu byla kontrola bolesti a zánětu po chirurgickém zákroku spojená s odstraněním třetího moláru velmi různorodá; zdůrazňující použití protizánětlivých léků proti bolesti (NSAID) a některých opioidů.

BOLEST. Bolest je definována jako vnímání potenciálně škodlivého podnětu; které společně s několika nepříjemnými zážitky (smyslovými, emocionálními a kognitivními), které jsou způsobeny poškozením tkáně (skutečným, potenciálním nebo popisovaným z hlediska takového poškození) a projevují se určitými reakcemi fyziologickými, autonomními a behaviorálními. Bolest je obvykle klasifikována jako akutní nebo chronická.

Akutní bolest: má náhlý nástup a je obvykle důsledkem jasně definované příčiny, jako je úraz. Akutní bolest zahrnuje odhadovanou dobu potřebnou k zahojení tkání, jak popsal John Bonica v roce 1953, obvykle v rozmezí měsíce, podle Výboru pro taxonomii bolestí IASP, limit délky pro ostrou bolest je tři měsíce, je však třeba poznamenat, že existují autoři, kteří pokračují v klasifikaci bolesti jako akutní s délkou trvání až 6 měsíců.

Chronická bolest: je definována jako bolest, která trvá déle než 12 týdnů, nebo ta, která podle charakteristiky svého původu přesahuje dobu, kterou lze obvykle definovat jako podobnou bolest. Je doprovázena psychologickým závazkem k důležitým poruchám chování, které mohou vést k depresivním stavům; v závislosti na individuální základní emocionální úrovni.

I když je lze také klasifikovat podle jejich struktury (somatický nebo viscerální) původu a fyziologického mechanismu (nociceptivní nebo neuropatický).

Schéma pro vnímání bolesti potřebuje: a) periferní strukturu, která funguje jako přijímač; b) synapse v míše, c) dráhy z míchy do center nadřazenosti ad) sestupné dráhy z centra nadřazenosti do dřeně, které působí především jako inhibiční mechanismy, ale také usnadněné změnou neurotransmiterů.

Studium neurofyziologie bolesti představuje významný pokrok v poznání mechanismu bolestivého podnětu v perioperačním období popisující dynamický systém, kde více vstupů má místo nociceptivní, což podmiňuje první stupeň periferního uvědomění, který zesiluje přenos stimulace ke kondicionování druhého stupně centrální senzibilizace, aby se udržela v čase.

MĚŘENÍ BOLESTI. Klinici a výzkumníci uznali, že bolest je multidimenzionální zážitek, který zahrnuje řadu kvalit nebo měřitelných prvků, jako je intenzita, zapojení, smyslová kvalita, prostorová kvalita (umístění), dočasná kvalita a dopad na každodenní aktivity. Zatímco zaměření na měření bolesti zůstává v intenzitě, došlo ke zvýšení zájmu o měření jiných prvků bolesti.

škály intenzity bolesti. Doménou bolesti používanou v klinických studiích a výzkumech je intenzita bolesti. K měření intenzity bolesti se používají tři škály: a) vizuální analogová (škála VAS), b) škála číselných hodnot (NRS) ac) verbální hodnota (VRS).

STRATEGIE V LÉČENÍ BOLESTI ZUBŮ.

V zubní praxi se bolesti střední až těžké intenzity obvykle léčí nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID), i když se pro tento účel používají jiné různé typy léků, které jsou popsány níže:

• NASAID jsou třídou léků, které poskytují analgetické a antipyretické účinky. Protože mají společný mechanismus účinku založený na inhibici enzymu cyklooxygenázy (COX) odpovědného za biosyntézu prostaglandinů a obecně eikosanoidů. Bohužel prostaglandiny zprostředkovávají další fyziologické funkce, které způsobují nežádoucí nepříznivé účinky.
• Nové inhibitory COX vykazují velkou sílu a analgetickou účinnost a ve srovnání s klasickými AINE´S lépe snižují výskyt nežádoucích účinků.

DEXKETOPROFEN TROMETAMOL. Dexketoprofen je nové protizánětlivé nesteroidní léčivo (NSAID) patřící do skupiny derivátů kyseliny arylpropionové. Dexketoprofen je enantiomer S (+) kompozitního ketoprofenu, léku s analgetickými účinky a protizánětlivě jasně doloženými účinky.

Dexketoprofen byl vyvinut (dexketoprofen trometamol) tromethaminová sůl jako přípravek s vyšší než rozpustností ve vodě ve volné kyselině. Farmakokinetické studie provedené u zdravých jedinců ukázaly, že perorální podání dexketoprofen trometamolu představuje kinetický příznivý profil pro použití při akutní bolesti ve srovnání s formulací volné kyseliny nebo racemického ketoprofenu.

Dexketoprofen trometamol, je jedním z nejsilnějších inhibitorů syntézy prostaglandinů „in vitro“. 12,5-25 mg perorálně se podává s rychle vstřebatelným nalačno, které se silně váže na albumin a neaktivní metabolity po glukuronizaci renální exkrecí. Dobře se akumuluje v synoviální tekutině a jeho analgetická účinnost je srovnatelná s 50 mg ketoprofenu nebo diklofenaku a více než 600 mg ibuprofenu, takže jeho hlavní indikací je akutní pooperační bolest.

Výroba unikátního izomeru ketoprofenové formulace zjednodušuje farmakokinetiku léčiva a umožňuje snížení dávky o 50 %. To může snížit nepříznivé účinky na snížení metabolické a renální práce, zdá se, že rychlá absorpce nabízí určitou ochranu proti gastrointestinálním komplikacím jako metoda, jak se vyhnout gastrointestinální toxicitě lišící se od selektivity COX, představuje dobrý profil bezpečnosti a hlášené nežádoucí účinky jsou podobné jako u placeba v těchto studiích může být jedinečnost terapeutického profilu DKP.TRIS výsledkem kombinace faktorů, mezi které patří vyšší síla, protože je jí podávána pouze aktivní molekula, inhibice dvou izoenzymů COX, rychlá absorpce z gastrointestinálního traktu a vysokou kapacitou vstupu do CNS.

PREVENTIVNÍ ANALGESIE. Preventivní analgezie (PA) je antinociceptivní léčba, která zabraňuje nastolení změněného zpracování senzorického vstupu, které zesiluje a chronickou pooperační bolest. Koncept PA formuloval Crile na začátku století na základě klinických pozorování. V angličtině existují dva termíny, které se vztahují ke stejnému konceptu: preemptivní analgezie, která se skládá z léčby, která se podává před chirurgickým řezem a udržuje se pro intervenci, aby se zabránilo změněnému senzorickému zpracování, které zesiluje a chronickou pooperační bolest. Obvykle jde o srovnání stejným způsobem a stejným řízením léků před a po řezu; a preventivní analgezie spočívá v déle trvajícím analgetickém účinku, který by se teoreticky očekával po podání určitého léčiva na základě jeho farmakologických vlastností.

V orální chirurgii je primární hyperalgezie uvědomění si příjemců sliznice a periostu řadou mediátorů zánětu, jako jsou prostaglandiny. Sekundární hyperalgezie je centrální senzibilizace neuronů v nucleus trigeminal a spinalis supra strukturách. Sekundární hyperalgezie může být pozorována v průběhu času, zatímco primární hyperalgezie je prokazatelná během několika hodin po poranění; Prostaglandiny jsou syntetizovány rychle po poškození tkáně a objevují se ve významných koncentracích 1 hodinu po traumatu.

Koncept preventivní analgezie je založen na předchozím podání do chirurgického řezu léku proti bolesti k tlumení nebo prevenci jevů centrální hypersenzibilizace za účelem snížení spotřeby analgetik v pooperačním období.

PRACOVNÍ PLÁN. Pomocí formátu, ve kterém jsou specifikována kritéria pro zařazení a vyloučení, bude proveden výběr pacientů, během této návštěvy se také vyplní formulář demografických údajů, stav pacienta, aktuální stav, anamnéza, fyzikální vyšetření, rentgen a diagnostické studie. Viz příloha 3.

Poté budou pacienti randomizováni rozděleni do dvou skupin účastníků, skupiny 1 a 2:

Experimentální léky. Randomizovaný pacient je určen do skupiny podle podání léku ve dvou skupinách.

SKUPINA 1 Perorální podání dexketoprofenu Trometamol 25 mg 30 minut před začátkem operace a podané bezprostředně na konci stejného placeba.

SKUPINA 2 Placebo se perorálně podává 30 minut před začátkem operace a podává se bezprostředně na konci stejného dexketoprofenu Trometamol 25 mg.

Chirurgický zásah. Všechny operace bude provádět stejný chirurg, k dosažení lokálního anestetického účinku bude nutná předchozí asepse a antisepse dané oblasti. Dolní alveolární nerv s vyztužením lingválního nervu a dlouhého bukálního nervu pomocí 2 patron lidokainu s adrenalinem 2% o koncentraci 1:100 ml.

Jakmile je přítomen anestetický účinek, lze provést operaci, provede se lalok o celkové tloušťce mukoperiostu pomocí trojúhelníkového řezu uvolňujícího tkáň na úrovni druhého moláru dolní čelisti, následně se provede extrakce třetího moláru. Nakonec se provede repozice chlopně a sutura pomocí černého hedvábného stehu (3-0).

Ve všech případech bude v každém kroku zaznamenána délka chirurgického zákroku. viz příloha 4.

Měření proměnných. Intenzita bolesti. U obou skupin bude provedeno měření mezi vzdáleností v mm od bodu 0 do bodu, který pacient uvádí; s vědomím, že bod představuje intenzitu bolesti pomocí NRS, byly hodnoty registrovány v NRS škále každého pacienta. Tento postup začne po druhém užití léku nebo placeba (bazální), po 8 hodinách (8-NRS), 24 hodinách, 48 hodinách a 72 hodinách po operaci.

Čas na nápravu. Zaznamená se doba v minutách, po kterou pacient požaduje remedikaci dexketoprofenem, registrující opět intenzitu bolesti.

Celkový počet spotřebovaných tablet. Zaznamená se počet tablet spotřebovaných za 72 hodin po operaci. Dávkování dexketoprofenu 25 mg bude standardizováno každých 8 hodin a nepřekročí 75 mg každých 24 hodin, dokud to pacient nebude považovat za nutné.

Antibiotikum použité v klinické studii bude:

Clindamycin 300 mg každých 8 hodin po dobu 5 dnů. Po 7 dnech pooperačního vývoje se pacient vrátí na kliniku k odstranění stehů, zhodnocení operační oblasti a celkového zdravotního stavu, tímto krokem bude ukončena pozornost k chirurgickému výkonu a bude indikováno lékařské propuštění.