Naltrexone à libération prolongée et gestion des soins pour les utilisateurs fréquents des services d'urgence dépendants de l'alcool

Objectif #1 : Mener une étude de faisabilité et d'acceptabilité du traitement XR-NTX+CM chez les patients alcoolodépendants ayant un usage fréquent des services d'urgence.

Hypothèse : Le recrutement d'un nombre limité de sujets permettra d'identifier les processus optimaux pour un essai définitif.

Objectif n° 2 : Mener une analyse de l'effet de cette intervention sur l'utilisation et l'engagement des soins de santé, les résultats de la consommation d'alcool, la qualité de vie et les conséquences de la consommation d'alcool (l'analyse initiale sera exploratoire).

Hypothèse : La mesure des changements dans l'utilisation des soins de santé, les paramètres de consommation d'alcool et les indicateurs de qualité de vie et les conséquences fourniront des données préliminaires sur la taille de l'effet de l'intervention sur divers résultats d'intérêt pour éclairer la deuxième phase, l'essai définitif.

Objectif #3 : Identifier les caractéristiques au niveau du patient associées à l'efficacité.

Hypothèse : Une analyse exploratoire des caractéristiques au niveau du patient et du système éventuellement associées à l'efficacité éclairera le choix du traitement afin de maximiser la probabilité de succès. Les facteurs évalués comprendront des données recueillies dans le cadre d'enquêtes en cours sur la pharmacothérapie de la dépendance à l'alcool, y compris les génotypes des récepteurs opioïdes mu (OPRM1), afin de faciliter la comparaison entre les populations et les milieux d'étude.

Il s'agit d'une étude monocentrique de phase IV, randomisée, ouverte, non contrôlée par placebo, portant sur la faisabilité, l'acceptabilité et l'effet de l'initiation d'un traitement aux urgences avec une injection intramusculaire de naltrexone à libération prolongée de 380 mg par rapport aux soins standard chez des sujets atteints de troubles graves liés à la consommation d'alcool (c.-à-d. dépendance à l'alcool) et l'utilisation fréquente des services d'urgence. Au cours des deux premières années, nous finaliserons les préparatifs de l'étude, recruterons et randomiserons 50 sujets pour la phase pilote de cette étude. La durée de la participation de chaque sujet sera de 12 mois. Par la suite, dans la deuxième phase de l'étude, nous recruterons 250 sujets supplémentaires (pour un total de 300 sujets) pour répondre aux problèmes de faisabilité et d'acceptabilité restants et aux effets des tests.

Les enquêteurs de l'étude (PI et RA) recueilleront des données sur le processus, y compris les obstacles et les facilitateurs rencontrés lors de l'achèvement de toutes les procédures de l'étude. Pour les procédures d'étude suivantes, les investigateurs de l'étude (le PI et les RA) saisiront les données directement dans le système REDCap interne du New York University Langone Medical Center (NYULMC) pour une utilisation sur des tablettes électroniques portables.

Synopsis des procédures d'étude :

Les procédures d'étude suivantes sont décrites plus en détail ailleurs dans ce protocole.

Les patients seront présélectionnés pour leur éligibilité potentielle et ajoutés à un système d'alerte automatisé lié à l'inscription à l'urgence par les gestionnaires de soins de Bellevue dans le cadre d'une initiative d'amélioration continue de la qualité. Lorsqu'un patient potentiellement éligible se présente au service des urgences, une page automatisée sera envoyée au personnel de gestion des soins et du travail social de l'IP de l'étude et de l'ED de Bellevue, incitant à la consultation et à l'orientation potentielle du patient vers les investigateurs de l'étude (IP/RA) pour le recrutement (voir 4.3 Recrutement et sélection des sujets). Les prestataires médicaux des urgences (y compris les médecins des urgences, les infirmières, les travailleurs sociaux et les gestionnaires de soins) informeront les enquêteurs de l'étude (PI/RA) lorsque des patients potentiellement éligibles sont présents dans les urgences. Le prestataire de soins présentera le PI/RA aux patients cliniquement sobres et médicalement stables qui ont donné leur permission d'être approchés. Le PI / RA décrira l'étude, confirmera la capacité de consentir à l'aide de la brève évaluation de la capacité de consentement à la recherche (UBACC) de l'Université de Californie à San Diego et obtiendra un consentement éclairé écrit. Le PI/RA confirmera l'éligibilité en effectuant un examen du dossier et du laboratoire (enzymes hépatiques, grossesse, dépistage des drogues dans l'urine), des antécédents et un examen, et un entretien diagnostique pour confirmer la dépendance à l'alcool et évaluer la consommation d'opioïdes et la douleur chronique. Le PI / RA effectuera des évaluations d'admission à la recherche et interrogera et prélèvera du sang pour des analyses de biomarqueurs (5 ml) et génétiques (10 ml). Le PI / RA randomisera les sujets à l'intervention (XR-NTX + CM) ou aux soins standard à l'aide d'un générateur de nombres aléatoires avec des blocs permutés au hasard avec des allocations contenues dans des enveloppes scellées opaques.

1. Pour les sujets randomisés dans le bras d'intervention, le PI/RA confirmera que le dépistage de drogue est négatif pour les opioïdes avant d'administrer XR-NTX 380 mg sous forme d'injection intramusculaire dans le fessier. Le PI/RA facilitera une entrevue de motivation centrée sur la personne et basée sur la réduction des méfaits, et une évaluation/entrevue psychosociale pour éclairer les plans de gestion des soins des sujets. Les sujets recevront une référence d'une semaine aux soins ambulatoires de Bellevue pour la prise en charge médicale initiale de l'alcool (MM) et seront également programmés toutes les 4 semaines (après la dernière injection de XR-NTX) pour les injections de MM et de XR-NTX. Dans la mesure du possible, les participants qui manquent les visites d'injection de MM seront dirigés vers la clinique lors de leur prochaine présentation à l'urgence et/ou pourront recevoir le MM et le XR-NTX à l'urgence. XR-NTX sera administré par l'IP ou un prestataire (médecin, assistant médical ou infirmier autorisé) formé à l'administration de XR-NTX. Le calendrier des visites d'injection MM est les semaines 4, 8, 12, 16, 20 et 24. Les participants peuvent se voir proposer de poursuivre le traitement XR-NTX dans le cadre de cette étude jusqu'à 12 injections au total pendant que nous explorons la faisabilité, l'acceptabilité et les avantages potentiels de l'extension de la durée du traitement à 12 mois. Le calendrier des visites d'injection MM supplémentaires potentielles est les semaines 28, 32, 36, 40 et 44. Les visites d'évaluation de la recherche auront lieu aux semaines 12, 24 et 48 et peuvent être effectuées jusqu'à 28 jours avant ou 90 jours après la date à laquelle les visites de recherche sont dues. Au cours des visites de recherche, le PI/RA répétera les évaluations qui ont été effectuées lors de la visite d'inscription initiale ainsi que les événements indésirables et la satisfaction des participants et nous prélèverons un échantillon de sang de 5 ml pour examiner les biomarqueurs de la consommation d'alcool. La participation du sujet se termine après la visite de recherche de la semaine 48.
2. Pour les sujets randomisés dans le bras de soins standard, le PI/RA orientera vers les soins ambulatoires Bellevue pour le MM sans autre intervention. Les visites d'évaluation de la recherche auront lieu aux semaines 12, 24 et 48 et peuvent être effectuées jusqu'à 28 jours avant ou 90 jours après la date à laquelle les visites de recherche sont dues. Au cours des visites de recherche, le PI/RA répétera les évaluations qui ont été effectuées lors de la visite d'inscription initiale ainsi que les événements indésirables et la satisfaction des participants et nous prélèverons un échantillon de sang de 5 ml pour examiner les biomarqueurs de la consommation d'alcool. La participation du sujet se termine après la visite de recherche de la semaine 48.