Administration peropératoire sélective d'anesthésie locale dans la reconstruction mammaire

Une femme sur huit développera un cancer du sein au cours de sa vie, et nombre de ces femmes subissent une mastectomie suivie d'une reconstruction mammaire par l'insertion d'un extenseur tissulaire sous le muscle grand pectoral. Il a été démontré que les femmes subissant une reconstruction mammaire ont un niveau significativement plus élevé de douleur postopératoire aiguë et de besoin postopératoire de narcotiques par rapport aux femmes qui subissent une mastectomie seule sans reconstruction. En plus de la fin intrinsèquement valable de fournir le confort du patient dans la période postopératoire immédiate, la diminution de l'utilisation de narcotiques comporte l'avantage potentiel de réduire l'incidence d'autres effets indésirables tels que les nausées, les vomissements, les réactions allergiques et la dépression respiratoire.

Fait important, l'intensité de la douleur dans la période postopératoire immédiate a été impliquée comme un facteur important prédisposant les patients au développement de la douleur postopératoire chronique. La douleur chronique après mastectomie est un problème important et invalidant, touchant jusqu'à 49 % des patientes dans certaines séries. Bien qu'il ait été démontré que la reconstruction mammaire n'est pas un facteur prédictif indépendant du développement de la douleur mammaire chronique, un meilleur contrôle de la douleur aiguë dans la période postopératoire immédiate est très prometteur pour réduire l'incidence de cette affection invalidante pour toutes les survivantes du cancer du sein traitées par mastectomie. De plus, l'amélioration de la prise en charge de la douleur postopératoire aiguë peut raccourcir le séjour à l'hôpital, accélérer le retour aux activités quotidiennes normales et augmenter la satisfaction des patients.

Une variété d'autres compléments pour le contrôle de la douleur ont été tentés dans des études de rigueur méthodologique variable, y compris l'injection de toxine botulique dans le muscle pectoral, les cathéters de douleur à demeure, les blocs paravertébraux sous guidage échographique ou la simple irrigation de la zone générale de dissection pendant la chirurgie mammaire avec une solution contenant un anesthésique local. Bien que chacun de ces compléments ait démontré un certain succès, aucun n'a été largement adopté. Les problèmes avec ces méthodes comprennent le coût, le risque d'événements indésirables, ainsi qu'une application anatomiquement incomplète ou non sélective.

Pendant la mastectomie, tout le tissu mammaire est retiré, laissant la patiente avec des lambeaux cutanés dénervés. Pour la reconstruction mammaire, un expanseur tissulaire est placé dans une poche sous-pectorale disséquée entre les muscles grand et petit pectoraux. À la fin de la procédure, le muscle grand pectoral est placé sous une tension variable en fonction de la quantité de liquide placée à l'intérieur de l'expanseur. Cet étirement musculaire serait au moins partiellement responsable de la douleur postopératoire. De plus, les terminaisons nerveuses coupées dans le fascia superficiel y contribuent probablement également. L'anatomie des nerfs alimentant le sein et les muscles impliqués est bien décrite dans des études rigoureuses sur des cadavres.

Dans cette étude, nous émettons l'hypothèse que la réalisation d'un bloc des nerfs intercostaux responsables de l'innervation du tissu mammaire et de la peau et des nerfs pectoraux innervant le muscle grand pectoral devrait optimiser le contrôle immédiat de la douleur postopératoire dans cette population de patients. Parmi les adjuvants décrits dans la littérature, les blocs paravertébraux sont les plus anatomiquement ciblés, mais les inconvénients incluent la nécessité d'une procédure séparée en préopératoire pendant que le patient est éveillé par un anesthésiste avec une facilité à effectuer ces blocs ainsi que le risque de pneumothorax. Les avantages de notre méthode proposée incluent l'absence de douleur lorsque le patient est endormi, une application facile et rapide, un risque réduit de pneumothorax car les injections sont sous visualisation directe, ainsi qu'une diminution des coûts et une efficacité améliorée en tant que seul fournisseur unique. (c'est-à-dire le chirurgien opératoire) est nécessaire. Un précédent pour notre technique a été décrit dans le contexte de l'augmentation mammaire et du lifting des seins, avec un profil de sécurité favorable et fournissant une analgésie adéquate pour effectuer ces procédures sans l'utilisation d'une anesthésie générale.