Selektywne śródoperacyjne podawanie znieczulenia miejscowego w rekonstrukcji piersi

Jedna na osiem kobiet zachoruje w ciągu swojego życia na raka piersi, a wiele z tych kobiet przechodzi mastektomię, po której następuje rekonstrukcja piersi poprzez wprowadzenie ekspandera tkankowego poniżej mięśnia piersiowego większego. Wykazano, że kobiety poddawane rekonstrukcji piersi mają znacznie wyższy poziom ostrego bólu pooperacyjnego i pooperacyjnego zapotrzebowania na narkotyki w porównaniu z kobietami, które przeszły samą mastektomię bez rekonstrukcji. Oprócz nieodłącznie opłacalnego celu, jakim jest zapewnienie pacjentowi komfortu w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, zmniejszenie używania narkotyków niesie ze sobą potencjalną korzyść w postaci zmniejszenia częstości występowania innych działań niepożądanych, takich jak nudności, wymioty, reakcje alergiczne i depresja oddechowa.

Co ważne, intensywność bólu w bezpośrednim okresie pooperacyjnym została wskazana jako ważny czynnik predysponujący pacjentów do rozwoju przewlekłego bólu pooperacyjnego. Przewlekły ból po mastektomii jest poważnym i upośledzającym problemem, dotykającym nawet 49% pacjentek w niektórych seriach. Chociaż wykazano, że rekonstrukcja piersi nie jest niezależnym predyktorem rozwoju przewlekłego bólu piersi, lepsza kontrola ostrego bólu w bezpośrednim okresie pooperacyjnym niesie ze sobą znaczącą obietnicę zmniejszenia częstości występowania tego upośledzającego stanu u wszystkich kobiet, które przeżyły raka piersi leczonych mastektomią. Ponadto poprawa leczenia ostrego bólu pooperacyjnego może skrócić pobyt w szpitalu, przyspieszyć powrót do codziennych zajęć i zwiększyć zadowolenie pacjentów.

W badaniach o różnym rygorze metodologicznym próbowano różnych innych środków wspomagających kontrolę bólu, w tym wstrzyknięcie toksyny botulinowej do mięśnia piersiowego, założone na stałe cewniki przeciwbólowe, blokady przykręgosłupowe pod kontrolą ultrasonografii lub proste irygacje ogólnego obszaru preparowania podczas operacji piersi roztworem zawierającym środek miejscowo znieczulający. Chociaż każdy z tych dodatków odniósł pewien sukces, żaden nie został powszechnie przyjęty. Problemy związane z tymi metodami obejmują koszt, ryzyko zdarzeń niepożądanych, a także anatomicznie niepełne lub nieselektywne zastosowanie.

Podczas mastektomii usuwana jest cała tkanka piersi, pozostawiając pacjentkę z odnerwionymi płatami skóry. W celu rekonstrukcji piersi ekspander tkankowy umieszcza się w kieszonce podpiersiowej wypreparowanej między mięśniami piersiowymi większymi i mniejszymi. Na koniec zabiegu mięsień piersiowy większy zostaje poddany zmiennemu napięciu w zależności od ilości płynu umieszczonego w ekspanderze. Uważa się, że to rozciągnięcie mięśnia jest przynajmniej częściowo odpowiedzialne za ból pooperacyjny. Ponadto prawdopodobnie przyczyniają się do tego przecięte zakończenia nerwowe w powięzi powierzchownej. Anatomia nerwów zaopatrujących pierś i zaangażowanych mięśni jest dobrze opisana w rygorystycznych badaniach na zwłokach.

W niniejszym badaniu postawiliśmy hipotezę, że wykonanie blokady nerwów międzyżebrowych unerwiających tkankę i skórę piersi oraz nerwów piersiowych unerwiających mięsień piersiowy większy powinno zoptymalizować natychmiastową kontrolę bólu pooperacyjnego w tej populacji pacjentów. Spośród opisanych w literaturze uzupełnień blokady przykręgosłupowe są najbardziej ukierunkowane anatomicznie, ale ich wadami są konieczność osobnej procedury przedoperacyjnej, gdy pacjent nie śpi, przez anestezjologa posiadającego uprawnienia do wykonywania tych blokad oraz ryzyko odmy opłucnowej. Zalety proponowanej przez nas metody to brak bólu podczas snu pacjenta, łatwość i szybkość aplikacji, zmniejszenie ryzyka odmy opłucnowej dzięki bezpośredniej wizualizacji iniekcji, a także obniżenie kosztów i poprawa efektywności jako jedynego świadczeniodawcę (tj. chirurga prowadzącego operację). Precedens dla naszej techniki został opisany w kontekście powiększania i podnoszenia piersi, z korzystnym profilem bezpieczeństwa i zapewnieniem odpowiedniej analgezji do wykonywania tych zabiegów bez użycia znieczulenia ogólnego.