Somministrazione intraoperatoria selettiva dell'anestesia locale nella ricostruzione mammaria

Una donna su otto svilupperà il cancro al seno nel corso della sua vita e molte di queste donne subiranno la mastectomia seguita dalla ricostruzione del seno mediante l'inserimento di un espansore tissutale sotto il muscolo grande pettorale. È stato dimostrato che le donne sottoposte a ricostruzione mammaria hanno un livello significativamente più elevato di dolore postoperatorio acuto e necessità di stupefacenti postoperatori rispetto alle donne sottoposte a sola mastectomia senza ricostruzione. Oltre al fine intrinseco di fornire comfort al paziente nell'immediato periodo postoperatorio, la riduzione dell'uso di stupefacenti porta con sé il potenziale beneficio di diminuire l'incidenza di altri effetti avversi come nausea, vomito, reazioni allergiche e depressione respiratoria.

È importante sottolineare che l'intensità del dolore nell'immediato periodo postoperatorio è stata implicata come un fattore importante che predispone i pazienti allo sviluppo del dolore cronico postoperatorio. Il dolore cronico dopo la mastectomia è un problema significativo e invalidante, che colpisce fino al 49% dei pazienti in alcune casistiche. Sebbene la ricostruzione mammaria abbia dimostrato di non essere un fattore predittivo indipendente dello sviluppo del dolore cronico al seno, un migliore controllo del dolore acuto nell'immediato periodo postoperatorio porta una promessa significativa nel ridurre l'incidenza di questa condizione invalidante per tutte le sopravvissute al cancro al seno trattate con mastectomia. Inoltre, il miglioramento della gestione del dolore acuto postoperatorio può ridurre la degenza ospedaliera, accelerare il ritorno alle normali attività quotidiane e aumentare la soddisfazione del paziente.

Una varietà di altre aggiunte per il controllo del dolore è stata tentata in studi di rigore metodologico variabile, inclusa l'iniezione di tossina botulinica nel muscolo pettorale, cateteri antidolorifici a permanenza, blocchi paravertebrali sotto guida ecografica o semplice irrigazione dell'area generale di dissezione durante l'intervento chirurgico al seno con una soluzione contenente anestetico locale. Sebbene ciascuna di queste aggiunte abbia dimostrato un certo successo, nessuna è stata ampiamente adottata. I problemi con questi metodi includono il costo, il rischio di eventi avversi, nonché l'applicazione anatomicamente incompleta o non selettiva.

Durante la mastectomia tutto il tessuto mammario viene rimosso, lasciando la paziente con lembi cutanei denervati. Per la ricostruzione del seno, un espansore tissutale viene posizionato in una tasca sottopettorale sezionata tra i muscoli pettorali maggiori e minori. Al termine della procedura il muscolo grande pettorale viene sottoposto a un grado di tensione variabile a seconda della quantità di fluido immesso all'interno dell'espansore. Questo stiramento muscolare è ritenuto almeno in parte responsabile del dolore postoperatorio. Inoltre, probabilmente contribuiscono anche le terminazioni nervose tagliate nella fascia superficiale. L'anatomia dei nervi che irrorano il seno e i muscoli coinvolti sono ben descritti in rigorosi studi sui cadaveri.

In questo studio ipotizziamo che l'esecuzione di un blocco dei nervi intercostali responsabili dell'innervazione del tessuto mammario e della pelle e dei nervi pettorali che innervano il muscolo grande pettorale dovrebbe ottimizzare il controllo del dolore postoperatorio immediato in questa popolazione di pazienti. Delle aggiunte descritte in letteratura, i blocchi paravertebrali sono i più anatomicamente mirati, ma gli svantaggi includono la necessità di una procedura separata prima dell'intervento mentre il paziente è sveglio da un anestesista con facilità nell'eseguire questi blocchi così come il rischio di pneumotorace. I vantaggi del nostro metodo proposto includono la mancanza di dolore quando il paziente dorme, la facilità e la velocità di applicazione, un ridotto rischio di pneumotorace poiché le iniezioni sono sotto visualizzazione diretta, nonché una diminuzione dei costi e una migliore efficienza come unico fornitore (vale a dire il chirurgo operativo). Un precedente per la nostra tecnica è stato descritto nel contesto dell'aumento del seno e del sollevamento del seno, con un profilo di sicurezza favorevole e fornendo un'analgesia adeguata per eseguire queste procedure senza l'uso di un anestetico generale.