Administração Intraoperatória Seletiva de Anestesia Local em Reconstrução Mamária

Uma em cada oito mulheres desenvolverá câncer de mama em sua vida, e muitas dessas mulheres passam por mastectomia seguida de reconstrução da mama pela inserção de um expansor de tecido abaixo do músculo peitoral maior. As mulheres submetidas à reconstrução mamária demonstraram ter um nível significativamente mais alto de dor aguda pós-operatória e necessidade de narcóticos pós-operatórios em comparação com mulheres submetidas à mastectomia isolada sem reconstrução. Além do benefício inerente de proporcionar conforto ao paciente no período pós-operatório imediato, a diminuição do uso de narcóticos traz consigo o benefício potencial de diminuir a incidência de outros efeitos adversos, como náuseas, vômitos, reação alérgica e depressão respiratória.

É importante ressaltar que a intensidade da dor no pós-operatório imediato tem sido apontada como um importante fator predisponente ao desenvolvimento de dor crônica pós-operatória. A dor crônica após mastectomia é um problema significativo e incapacitante, afetando até 49% das pacientes em algumas séries. Embora a reconstrução da mama tenha demonstrado não ser um preditor independente do desenvolvimento de dor crônica na mama, o controle aprimorado da dor aguda no período pós-operatório imediato traz uma promessa significativa na diminuição da incidência dessa condição incapacitante para todos os sobreviventes de câncer de mama tratados com mastectomia. Além disso, melhorar o manejo da dor pós-operatória aguda pode encurtar a permanência hospitalar, acelerar o retorno às atividades diárias normais e aumentar a satisfação do paciente.

Uma variedade de outros adjuvantes para controle da dor foi tentada em estudos de rigor metodológico variável, incluindo injeção de toxina botulínica no músculo peitoral, cateteres de dor de demora, bloqueios paravertebrais guiados por ultrassom ou irrigação simples da área geral de dissecção durante cirurgia de mama com uma solução contendo anestésico local. Embora cada um desses adjuntos tenha demonstrado algum sucesso, nenhum foi amplamente adotado. Problemas com esses métodos incluem custo, risco de eventos adversos, bem como aplicação anatomicamente incompleta ou não seletiva.

Durante a mastectomia todo o tecido mamário é removido, deixando a paciente com retalhos cutâneos desnervados. Para a reconstrução da mama, um expansor de tecido é colocado em uma bolsa subpeitoral dissecada entre os músculos peitoral maior e menor. Ao final do procedimento o músculo peitoral maior é colocado sob tensão variável dependendo da quantidade de líquido colocado dentro do expansor. Acredita-se que esse estiramento muscular seja pelo menos parcialmente responsável pela dor pós-operatória. Além disso, terminações nervosas cortadas na fáscia superficial provavelmente também contribuem. A anatomia dos nervos que suprem a mama e os músculos envolvidos são bem descritos em estudos rigorosos de cadáveres.

Neste estudo, hipotetizamos que a realização de um bloqueio dos nervos intercostais responsáveis ​​pela inervação do tecido mamário e da pele e dos nervos peitorais que inervam o músculo peitoral maior deve otimizar o controle da dor pós-operatória imediata nessa população de pacientes. Dos adjuvantes descritos na literatura, os bloqueios paravertebrais são os mais direcionados anatomicamente, mas as desvantagens incluem a necessidade de um procedimento separado no pré-operatório enquanto o paciente está acordado por um anestesiologista com facilidade para realizar esses bloqueios, bem como o risco de pneumotórax. As vantagens de nosso método proposto incluem ausência de dor quando o paciente está dormindo, facilidade e rapidez de aplicação, menor risco de pneumotórax, pois as injeções estão sob visualização direta, bem como redução de custos e maior eficiência como único provedor (ou seja, o cirurgião operatório) é necessária. O precedente para nossa técnica foi descrito no contexto de aumento e elevação das mamas, com um perfil de segurança favorável e fornecendo analgesia adequada para realizar esses procedimentos sem o uso de anestesia geral.