Selectieve intraoperatieve toediening van lokale anesthesie bij borstreconstructie

Eén op de acht vrouwen krijgt tijdens haar leven borstkanker, en veel van deze vrouwen ondergaan borstamputatie gevolgd door borstreconstructie door het inbrengen van een weefselvergroter onder de borstspier. Van vrouwen die een borstreconstructie ondergaan, is aangetoond dat ze een significant hoger niveau van acute postoperatieve pijn en postoperatieve behoefte aan verdovende middelen hebben in vergelijking met vrouwen die alleen een borstamputatie ondergaan zonder reconstructie. Naast het inherent waardevolle doel van het bieden van comfort voor de patiënt in de onmiddellijke postoperatieve periode, brengt een verminderd gebruik van verdovende middelen het potentiële voordeel met zich mee van het verminderen van de incidentie van andere nadelige effecten zoals misselijkheid, braken, allergische reacties en ademhalingsdepressie.

Belangrijk is dat de intensiteit van pijn in de onmiddellijke postoperatieve periode is geïmpliceerd als een belangrijke factor die patiënten predisponeert voor de ontwikkeling van chronische postoperatieve pijn. Chronische pijn na borstamputatie is een aanzienlijk en invaliderend probleem, dat in sommige series tot 49% van de patiënten treft. Hoewel is aangetoond dat borstreconstructie geen onafhankelijke voorspeller is van de ontwikkeling van chronische pijn in de borst, biedt verbeterde beheersing van acute pijn in de onmiddellijke postoperatieve periode een belangrijke belofte in het verminderen van de incidentie van deze invaliderende aandoening voor alle overlevenden van borstkanker die met mastectomie worden behandeld. Bovendien kan het verbeteren van de behandeling van acute postoperatieve pijn het verblijf in het ziekenhuis verkorten, de terugkeer naar de dagelijkse normale activiteiten bespoedigen en de patiënttevredenheid verhogen.

Een verscheidenheid aan andere hulpmiddelen voor pijnbeheersing is geprobeerd in onderzoeken met variabele methodologische strengheid, waaronder injectie van botulinumtoxine in de borstspierspier, inwendige pijnkatheters, paravertebrale blokkades onder echogeleide of eenvoudige irrigatie van het algemene dissectiegebied tijdens borstoperaties. met een oplossing die plaatselijk verdovingsmiddel bevat. Hoewel elk van deze toevoegingen enig succes heeft laten zien, is geen enkele op grote schaal toegepast. Problemen met deze methoden zijn onder meer de kosten, het risico op bijwerkingen, evenals anatomisch onvolledige of niet-selectieve toepassing.

Tijdens borstamputatie wordt al het borstweefsel verwijderd, waardoor de patiënt gedenerveerde huidflappen overhoudt. Voor borstreconstructie wordt een weefselvergroter geplaatst in een subpectorale pocket die is ontleed tussen de pectoralis major en minor spieren. Aan het einde van de procedure wordt de pectoralis major-spier onder variabele spanning gebracht, afhankelijk van de hoeveelheid vloeistof die in de expander is geplaatst. Aangenomen wordt dat deze spierrekking op zijn minst gedeeltelijk verantwoordelijk is voor postoperatieve pijn. Bovendien dragen waarschijnlijk ook doorgesneden zenuwuiteinden in de oppervlakkige fascia bij. De anatomie van zenuwen die de borst voeden en de betrokken spieren zijn goed beschreven in rigoureuze kadaverstudies.

In deze studie veronderstellen we dat het uitvoeren van een blokkade van de intercostale zenuwen die verantwoordelijk zijn voor het innerveren van het borstweefsel en de huid en de pectorale zenuwen die de pectoralis major-spier innerveren, de onmiddellijke postoperatieve pijnbestrijding in deze patiëntenpopulatie zou moeten optimaliseren. Van de hulpstoffen die in de literatuur worden beschreven, zijn paravertebrale blokkades het meest anatomisch gericht, maar nadelen zijn onder meer de noodzaak van een aparte procedure preoperatief terwijl de patiënt wakker is door een anesthesioloog met faciliteiten die deze blokkades uitvoert, evenals het risico op pneumothorax. Voordelen van onze voorgestelde methode zijn onder meer het ontbreken van pijn als de patiënt slaapt, het gemak en de snelheid van aanbrengen, een verminderd risico op pneumothorax omdat de injecties direct worden gevisualiseerd, evenals een verlaging van de kosten en verbeterde efficiëntie als de enige enkele aanbieder (d.w.z. de opererende chirurg) is vereist. Precedent voor onze techniek is beschreven in de context van borstvergroting en borstlift, met een gunstig veiligheidsprofiel en voldoende analgesie om deze procedures uit te voeren zonder het gebruik van een algemene verdoving.