Selektiv intraoperativ administrering av lokalbedøvelse i brystrekonstruksjon

Én av åtte kvinner vil utvikle brystkreft i løpet av livet, og mange av disse kvinnene gjennomgår mastektomi etterfulgt av brystrekonstruksjon ved innsetting av en vevsekspander under pectoralis major-muskelen. Kvinner som gjennomgår brystrekonstruksjon har vist seg å ha et betydelig høyere nivå av akutte postoperative smerter og postoperative narkotiske krav sammenlignet med kvinner som gjennomgår mastektomi alene uten rekonstruksjon. I tillegg til den iboende verdifulle slutten av å gi pasienten trøst i den umiddelbare postoperative perioden, medfører redusert bruk av narkotiske midler den potensielle fordelen ved å redusere forekomsten av andre bivirkninger som kvalme, oppkast, allergisk reaksjon og respirasjonsdepresjon.

Viktigere er at intensiteten av smerte i den umiddelbare postoperative perioden har blitt implisert som en viktig faktor som disponerer pasienter for utvikling av kronisk postoperativ smerte. Kroniske smerter etter mastektomi er et betydelig og invalidiserende problem, som påvirker opptil 49 % av pasientene i noen serier. Selv om brystrekonstruksjon ikke har vist seg å være en uavhengig prediktor for utvikling av kroniske brystsmerter, gir forbedret kontroll av akutte smerter i den umiddelbare postoperative perioden betydelig løfte om å redusere forekomsten av denne invalidiserende tilstanden for alle brystkreftoverlevere som behandles med mastektomi. I tillegg kan bedre behandling av akutte postoperative smerter forkorte sykehusopphold, fremskynde tilbakeføring til daglige normale aktiviteter og øke pasienttilfredsheten.

En rekke andre hjelpemidler for smertekontroll har blitt forsøkt i studier av variabel metodisk strenghet, inkludert injeksjon av botulinumtoksin i brystmuskelen, inneliggende smertekatetre, paravertebrale blokkeringer under ultralydveiledning eller enkel skylling av det generelle disseksjonsområdet under brystkirurgi. med en løsning som inneholder lokalbedøvelse. Selv om hver av disse tilleggene har vist en viss suksess, har ingen blitt bredt adoptert. Problemer med disse metodene inkluderer kostnader, risiko for uønskede hendelser, samt anatomisk ufullstendig eller ikke-selektiv påføring.

Under mastektomi fjernes alt brystvev, og pasienten etterlates med denerverte hudklaffer. For brystrekonstruksjon plasseres en vevsekspander i en subpectoral lomme dissekert mellom pectoralis major og minor muskler. På slutten av prosedyren plasseres brystmuskelen under variabel grad av spenning avhengig av mengden væske som er plassert inne i ekspanderen. Denne muskelstrekningen antas å være i det minste delvis ansvarlig for postoperativ smerte. I tillegg kan kuttede nerveender i den overfladiske fascien også bidra. Anatomien til nerver som forsyner brystet og involverte muskler er godt beskrevet i strenge kadaverstudier.

I denne studien antar vi at å utføre en blokkering av de interkostale nervene som er ansvarlige for innervering av brystvevet og huden og brystnervene som innerverer pectoralis major-muskelen bør optimalisere umiddelbar postoperativ smertekontroll i denne pasientpopulasjonen. Av tilleggsmidler beskrevet i litteraturen er paravertebrale blokkeringer de mest anatomisk målrettede, men ulemper inkluderer behovet for en separat prosedyre preoperativt mens pasienten er våken av en anestesilege med anlegg for å utføre disse blokkeringene, samt risiko for pneumotoraks. Fordelene med vår foreslåtte metode inkluderer mangel på smerte når pasienten sover, enkel og hurtig påføring, redusert risiko for pneumothorax ettersom injeksjonene er under direkte visualisering, samt en reduksjon i kostnader og forbedret effektivitet som den eneste leverandøren. (dvs. den operative kirurgen) er nødvendig. Presedens for vår teknikk har blitt beskrevet i sammenheng med brystforstørrelse og brystløft, med en gunstig sikkerhetsprofil og gir tilstrekkelig analgesi for å utføre disse prosedyrene uten bruk av generell anestesi.