Une étude comparant une exposition plus courte de l'ovocyte aux spermatozoïdes par rapport à une incubation standard sur le taux de naissances vivantes du traitement de fécondation in vitro

1. Arrière-plan

   La technique de fécondation in vitro (FIV) est maintenant couramment utilisée pour le traitement des couples infertiles. Pour obtenir de meilleurs résultats de FIV, il est important d'améliorer la qualité des embryons en optimisant les techniques de FIV. Dans les procédures de FIV, les ovocytes et les spermatozoïdes sont systématiquement co-incubés pendant la nuit, ce qui peut exposer les ovocytes et les zygotes à des conditions de culture sous-optimales avec une augmentation des espèces réactives de l'oxygène (ROS) produites par les spermatozoïdes dans cette culture à long terme [1]. Des niveaux élevés d'espèces réactives de l'oxygène (ROS) peuvent nuire à la qualité des embryons, entraîner un durcissement de la zone pellucide et altérer la capacité d'implantation des embryons [2-4]. Des études montrent que la fécondation réussie d'un ovocyte de mammifère se produit 20 minutes après la rencontre des gamètes [5]. Les spermatozoïdes peuvent pénétrer à travers les cellules du cumulus en 15 minutes et 80% des ovocytes peuvent être fécondés lorsqu'ils sont exposés à un grand nombre de spermatozoïdes en 1 heure [1]. Afin d'éviter les effets néfastes possibles sur les ovocytes d'une longue exposition au sperme, le bref protocole d'insémination par co-incubation a été développé. Cela implique que la co-incubation à long terme des ovocytes et des spermatozoïdes peut ne pas être nécessaire et peut même être nocive. Certains rapports suggèrent qu'un temps d'exposition spermatozoïde-ovocyte de 1 à 6 h améliore les résultats de la FIV[1,2,6,7] Cependant, d'autres études ne rapportent aucun avantage avec un temps d'insémination court[8,9,10] .

   Une méta-analyse publiée récemment montre[11] qu'une brève co-incubation de gamètes était associée à des taux significativement plus élevés de grossesse clinique (RR : 1,84, IC à 95 % : 1,24-2,73), grossesse en cours (RR : 1,73, IC à 95 % : 1,27-2,33) et taux d'implantation plus élevé (RR : 1,80, IC à 95 % : 1,43-2,26) que l'insémination standard. Mais les taux de fécondation normale (RR : 0,98, IC à 95 % : 0,93-1,02), embryons de bonne qualité (RR : 1,24, IC à 95 % : 1,0-1,53) et polyspermie (RR : 0,84, IC à 95 % : 0,7-1,01) n'étaient pas significativement différents par rapport à l'insémination standard. Dans une autre méta-analyse Cochrane[12], huit ECR avec 733 femmes ont été inclus et ont obtenu des résultats similaires. Mais il n'a rapporté que le taux de grossesse clinique, le taux de grossesse en cours qui était significativement plus élevé dans le groupe de co-incubation brève que l'insémination standard. Pour le taux de fausses couches, il y a eu six fausses couches dans un essai incluant 167 femmes. Ces preuves de faible qualité ne suggéraient aucune différence significative dans les risques de fausse couche entre la co-incubation brève et l'insémination standard (OR 1,98, IC à 95 % 0,35 à 11,09 ; P = 0,44). Et les naissances vivantes n'étant pas rapportées dans les études incluses, il n'est pas clair si une brève co-incubation améliore le taux de naissances vivantes par rapport au protocole standard d'insémination nocturne.

   Les inconvénients inhérents à la qualité de ces études, tels que l'absence d'assignation secrète et l'absence de mise en aveugle, limitent la qualité des preuves disponibles. Pour mieux évaluer ces problèmes, des ECR plus bien conçus sont nécessaires pour déterminer si une brève co-incubation contribuerait à un taux de naissances vivantes plus élevé et à un taux de fausses couches plus faible par rapport au protocole standard d'insémination nocturne.

2. Objectifs:

   L'objectif de la présente étude contrôlée randomisée en double aveugle est de comparer l'efficacité clinique (en particulier sur le taux de naissances vivantes) d'une exposition plus courte de l'ovocyte aux spermatozoïdes par rapport à une incubation standard chez les femmes subissant un traitement de FIV.

3. Conception d'essai :

Un total de 280 femmes infertiles subissant un traitement de FIV seront randomisées dans l'un des deux groupes suivants par des nombres aléatoires générés par ordinateur qui ont été placés dans des enveloppes scellées :

Groupe d'exposition plus courte de l'ovocyte aux spermatozoïdes : les ovocytes seront exposés aux spermatozoïdes pendant 2 heures Groupe d'incubation standard : les ovocytes seront exposés aux spermatozoïdes pendant 20 heures

Traitement des sujets

Toutes les techniques de FIV, y compris la stimulation ovarienne, seront conformes aux protocoles locaux.

4.1 Stimulation ovarienne et FIV

Toutes les femmes ont commencé leur traitement de FIV par une stimulation ovarienne en utilisant soit le protocole long agoniste soit le protocole antagoniste. Pour le protocole long, un analogue de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRHa) sera administré pour la désensibilisation hypophysaire, au jour 2-3 du cycle menstruel, ils subiront une échographie transvaginale et une mesure de l'E2 sérique. La gonadotrophine ménopausique humaine (hMG) ou FSH recombinante commencera à 150-300 UI par jour en fonction du nombre de follicules antraux, de l'âge des femmes et de la réponse ovarienne précédente, conformément aux procédures de fonctionnement standard du centre. La réponse ovarienne a été surveillée par des scintigraphies transvaginales en série avec ou sans surveillance hormonale. D'autres ajustements posologiques seront basés sur la réponse ovarienne à la discrétion des cliniciens responsables. Pour les protocoles antagonistes, antagoniste (cétritide 0,25 mg tous les jours) sera administré du 6ème jour de stimulation ovarienne jusqu'au jour de l'amorçage hcg.

Lorsque trois follicules principaux étaient ≥ 18 mm, hCG 10 000 UI ou ovidrel 250 mg seront administrés pour déclencher la maturation finale des ovocytes. Les prélèvements d'ovocytes seront organisés environ 36 h plus tard.

4.2 Procédures d'insémination

Tous les échantillons de sperme ont été préparés par la procédure conventionnelle de natation. Deux heures après le prélèvement des ovocytes, chaque ovocyte mature sera inséminé avec environ 50 000 à 100 000 spermatozoïdes mobiles.

4.3. Affectation et masquage

Le jour de l'OPU, les patients seront randomisés après le prélèvement d'ovocytes par un technicien de laboratoire selon une liste de randomisation générée par ordinateur dans des enveloppes scellées dans le groupe d'incubation plus court ou le groupe témoin. Jusqu'à la fin de toute l'étude, les patients et les cliniciens ne connaissaient pas le groupe assigné.

Bras de contrôle Femmes qui ont été affectées au bras de contrôle, tous les ovocytes seront exposés aux spermatozoïdes pendant 20 heures et vérifiés pour la fécondation le jour 1 (20 heures) après la dénudation

Bras d'intervention Pour ceux affectés au bras d'intervention, tous les ovocytes seront exposés aux spermatozoïdes pendant 2 heures et lavés doucement à travers deux boîtes d'organes contenant 1,5 ml de milieu équilibré, puis transférés dans la microgouttelette correspondante de milieu frais équilibré. La cellule de cumulus environnante sera conservée et non retirée des ooctyes.

4.4 Fécondation et évaluation des embryons Les deux groupes d'ovocytes seront décoronés et vérifiés pour la présence de deux pronucléi et de deux globules polaires pour confirmer la fécondation. Tous les autres résultats (c'est-à-dire pas de fécondation, un pronucléus, polyspermie, dégénérescence) ont également été enregistrés.

La morphologie des embryons sera évaluée chaque jour de culture. Les embryons seront notés selon les critères suivants. En bref, les embryons sont classés comme suit : grade A, pas de fragmentation cellulaire ; grade B, <20 % de fragmentation ; grade C, 20% à 50% de fragmentation ; et grade D, > 50 % de fragmentation. Le nombre de blastomères par embryon a également été enregistré. Les embryons de grade A et B constituaient « l'embryon de bonne qualité ».

Le transfert est effectué par le clinicien de l'équipe avec un maximum de 2 embryons remplacés selon le protocole standard sous guidage échographique transabdominal. Le soutien de la phase lutéale est donné à la discrétion du médecin.

4.5 Stratégie de suivi :

Un test de grossesse sera effectué 2 semaines après le transfert d'embryon dans les deux bras. Toutes les femmes qui ont un test de grossesse positif 2 semaines après un transfert d'embryon frais subiront une échographie transvaginale après 5 semaines supplémentaires pour identifier la présence d'un sac de gestation avec un cœur fœtal signifiant une grossesse en cours.

Des données sur toutes les issues de grossesse, y compris les fausses couches précoces telles que les fausses couches ou les grossesses extra-utérines, seront collectées.

Afin d'assurer une cohérence dans la collecte des résultats, des formulaires de rapport de cas standardisés (CRF) seront remplis pour chaque femme dans chaque centre. Ces CRF comprendront des détails sur le traitement reçu, les résultats de la grossesse, les complications de la grossesse, le mode d'accouchement et les résultats de la naissance.

Statistiques

5.1 Plan d'analyse : les facteurs démographiques et les caractéristiques cliniques recueillis dans le cadre de la collecte des données de base seront résumés avec des nombres (pourcentages) pour les variables catégorielles, la moyenne (écart-type [ET]) pour les variables continues normalement distribuées, ou la médiane (interquartile [IQR] ou toute la plage) pour les autres variables continues.

Les résultats pour les participants seront analysés dans les groupes auxquels ils sont affectés, indépendamment de l'écart par rapport au protocole ou au traitement reçu (intention de traiter). L'analyse statistique comparative impliquera le calcul du risque relatif (RR) (IC à 95 %) pour le résultat principal (IC à 99 % pour tous les résultats secondaires dichotomiques), la différence moyenne (IC à 99 %) pour les résultats secondaires continus normalement distribués, ou la médiane différence (IC à 99 %) pour les variables continues asymétriques.

Toutes les analyses ajusteront les facteurs de minimisation pour tenir compte de la corrélation entre les groupes de traitement introduite en équilibrant la randomisation (qui force les résultats entre les bras de traitement à être similaires en dehors de tout effet de traitement).

Les risques relatifs ajustés seront estimés à l'aide d'un modèle de régression log binomial ou d'un modèle de régression log Poisson avec un estimateur de variance robuste si le modèle binomial ne parvient pas à converger. La régression linéaire sera utilisée pour les résultats distribués normalement et la régression quantile pour les variables continues asymétriques.

Les analyses de sous-groupes prédéfinies incluront le clivage par rapport au transfert du stade blastocyste.

6. Estimation de la taille de l'échantillon :

Le taux moyen de naissances vivantes dans notre centre de 2010 à 2012 était de 30 % par transfert. Selon une méta-analyse publiée récemment[11], une brève co-incubation de gamètes était associée à des taux significativement plus élevés de grossesse en cours (RR : 1,73, IC à 95 % : 1,27-2,33) que l'insémination standard.

En supposant une naissance vivante dans le groupe de traitement = 50 % (augmentation de 70 %) ; avec une puissance de 90 % et un niveau de signification statistique bilatéral de 5 %, nous devrons recruter 124 femmes dans chaque bras. Pour tenir compte de 10 % de perdus de vue, nous recruterons 140 sujets dans chaque groupe ou 280 sujets pour l'ensemble de l'étude.

7. Évaluation de la sécurité

Les résultats de la méta-analyse publiée récemment [11,12] ont montré que les taux de fécondation normale, d'embryons de bonne qualité et de polyspermie n'étaient pas significativement différents avec une incubation de courte durée des gamètes par rapport à l'insémination standard. Ainsi, il ne devrait pas y avoir de problème de sécurité majeur dans cette étude.

8. Accès direct aux données/documents sources :

La surveillance liée aux essais, les audits, l'examen par la CISR et les inspections réglementaires sont autorisés.

9. Contrôle qualité et assurance qualité

Les patients seront pris en charge par les investigateurs répertoriés qui ont une expérience adéquate dans la gestion des traitements de procréation assistée. Un comité directeur de l'essai sera formé pour superviser le déroulement de l'essai.

10. Éthique

Un consentement écrit sera obtenu de tous les patients. La fiche d'information du patient et les formulaires de consentement en anglais et en chinois sont joints. L'approbation éthique sera obtenue auprès du comité d'examen institutionnel du premier hôpital de maternité et de santé infantile de Shanghai.

11. Traitement des données et tenue de registres

Toutes les données seront conservées pendant trois ans. Une infirmière de recherche désignée sera responsable de la gestion des données, y compris le codage, la surveillance et la vérification des données.

12. Financement et assurance

L'étude sera financée par le MerckSerono China Research Fund for Fertility Experts.

13. Politique de publication

Les résultats de cette étude seront soumis pour examen en vue d'une publication dans une revue scientifique à comité de lecture.

14. Suppléments

L'étude sera menée conformément à la Déclaration d'Helsinki et aux bonnes pratiques cliniques (ICH-GCP)