Tutkimus, jossa verrataan lyhyempää munasolun altistumista siittiöille verrattuna tavanomaiseen inkubaatioon in vitro -hedelmöityshoidon elävien syntyvyyden suhteen

1. Tausta

   Koeputkihedelmöitystekniikkaa (IVF) käytetään nykyään yleisesti hedelmättömien parien hoidossa. Parempien IVF-tulosten saavuttamiseksi on tärkeää parantaa alkion laatua optimoimalla IVF-tekniikoita. IVF-toimenpiteissä oosyyttejä ja siittiöitä inkuboidaan rutiininomaisesti yhdessä yön yli, mikä voi altistaa munasolut ja tsygootit suboptimaalisille viljelyolosuhteille, joissa siittiöiden tuottamat reaktiiviset happilajit (ROS) lisääntyvät tässä pitkäaikaisviljelyssä[1]. Korkeat reaktiivisten happilajien (ROS) tasot voivat vaikuttaa haitallisesti alkioiden laatuun, johtaa zona pellucidan kovettumiseen ja heikentää alkioiden istutuskykyä [2-4]. Tutkimukset osoittavat, että äidin munasolun onnistunut hedelmöitys tapahtuu 20 minuuttia sukusolujen tapaamisen jälkeen [5]. Siittiöt voivat tunkeutua kumpusolujen läpi 15 minuutissa, ja 80 % munasoluista voidaan hedelmöittää, kun ne altistetaan suurelle määrälle siittiöitä 1 tunnin kuluessa[1]. Lyhyen rinnakkaisinkuboinnin keinosiemennysprotokolla kehitettiin, jotta vältettäisiin mahdolliset haitalliset vaikutukset munasoluihin pitkäaikaisesta altistumisesta siittiöille. Se tarkoittaa, että munasolujen ja siittiöiden pitkäaikainen yhteisinkubointi ei ehkä ole välttämätöntä ja voi olla jopa haitallista. Jotkut raportit viittaavat siihen, että 1–6 tunnin siemennesteen altistusaika parantaa IVF-tuloksia[1,2,6,7] Toisissa tutkimuksissa ei kuitenkaan ole raportoitu tällaista etua lyhyellä keinosiemennysajalla[8,9,10].

   Äskettäin julkaistu meta-analyysi osoittaa[11], että sukusolujen lyhyt yhteisinkubaatio liittyi merkittävästi korkeampaan kliiniseen raskauteen (RR: 1,84, 95 % CI: 1,24-2,73), meneillään oleva raskaus (RR: 1,73, 95 % CI: 1,27-2,33) ja suurempi implantaationopeus (RR: 1,80, 95 % CI: 1,43-2,26) kuin tavallinen siemennys. Mutta normaali lannoitusaste (RR: 0,98, 95 % CI: 0,93-1,02), hyvälaatuiset alkiot (RR: 1,24, 95 % CI: 1,0-1,53) ja polyspermia (RR: 0,84, 95 % CI: 0,7-1,01) eivät eronneet merkittävästi tavalliseen siemennykseen verrattuna. Toisessa Cochranen meta-analyysissä[12] oli mukana kahdeksan RCT:tä, joissa oli 733 naista, ja ne saivat samanlaiset tulokset. Mutta se raportoi vain kliinisen raskausasteen, jatkuvan raskauden, joka oli merkittävästi korkeampi lyhytaikaisessa rinnakkaisinkubaatioryhmässä kuin tavallisessa inseminaatiossa. Keskenmenoluvulla oli kuusi keskenmenoa yhdessä tutkimuksessa, mukaan lukien 167 naista. Tämä heikkolaatuinen näyttö ei viittaa siihen, että keskenmenon todennäköisyyksissä ei ollut merkittävää eroa lyhyen rinnakkaisinkuboinnin ja tavallisen keinosiemennyksen välillä (OR 1,98, 95 % CI 0,35 - 11,09; P = 0,44). Ja elävänä syntymää ei raportoitu mukana olevissa tutkimuksissa, on epäselvää, parantaako lyhyt rinnakkain-inkubointi elinikäistä syntyvyyttä verrattuna tavanomaiseen yön yli siemennysprotokollaan.

   Näiden tutkimusten laadulle ominaiset haitat, kuten allokoinnin salaamisen puute ja sokeutuksen puuttuminen, rajoittavat saatavilla olevan näytön laatua. Näiden ongelmien arvioimiseksi paremmin tarvitaan paremmin suunniteltuja RCT-tutkimuksia, jotta voidaan arvioida, edistäisikö lyhyt rinnakkain-inkubointi korkeampaa elävien syntyvyyden määrää ja alhaisempaa keskenmenoa verrattuna tavanomaiseen yön yli siemennysprotokollaan.

2. Tavoitteet:

   Tämän satunnaistetun, kaksoissokkoutetun, kontrolloidun tutkimuksen tavoitteena on verrata kliinistä tehokkuutta (erityisesti elävänä syntyvyyden suhteen) munasolujen lyhyemmän altistuksen siittiöille verrattuna normaaliin inkubaatioon IVF-hoitoa saavilla naisilla.

3. Kokeilusuunnittelu:

Yhteensä 280 hedelmätöntä IVF-hoitoa saavaa naista satunnaistetaan johonkin seuraavista kahdesta ryhmästä tietokoneella luotujen satunnaislukujen avulla, jotka on sijoitettu sinetöityihin kirjekuoriin:

Munasolun lyhyempi altistuminen siittiöryhmälle: munasolut altistetaan siittiöille 2 tunnin ajan Normaali inkubaatioryhmä: munasolut altistetaan siittiöille 20 tunnin ajan

Kohteiden hoito

Kaikki IVF-tekniikat, mukaan lukien munasarjojen stimulaatio, ovat paikallisten protokollien mukaisia.

4.1 Munasarjastimulaatio ja IVF

Kaikki naiset aloittivat IVF-hoidon munasarjojen stimulaatiolla käyttäen joko pitkiä agonisti- tai antagonistiprotokollia. Pitkässä protokollassa gonadotropiinia vapauttavan hormonin analogia (GnRHa) annetaan aivolisäkkeen herkkyyden vähentämiseen, kuukautiskierron päivänä 2-3 heille tehdään transvaginaalinen ultraäänitutkimus ja seerumin E2-mittaus. Ihmisen menopausaalinen gonadotropiini (hMG) tai rekombinantti FSH aloitetaan annoksella 150-300 IU/vrk antrumin follikkelimäärän, naisten iän ja aikaisemman munasarjavasteen perusteella keskuksen normaalien toimintatapojen mukaisesti. Munasarjojen vastetta seurattiin sarjakuvauksella transvaginaalisella skannauksella hormonaalisen seurannan kanssa tai ilman. Annoksen lisäsäädöt perustuvat munasarjojen vasteeseen vastaavan lääkärin harkinnan mukaan. Antagonistiprotokollia varten antagonisti (setritide 0,25 mg päivittäin) annetaan munasarjojen 6. stimulaatiopäivänä hcg-pohjustuspäivään asti.

Kun kolme johtavaa follikkelia oli ≥18 mm, annetaan hCG 10 000 IU tai ovidrel 250 mg munasolujen lopullisen kypsymisen käynnistämiseksi. Munasolujen nouto järjestetään noin 36 tunnin kuluttua.

4.2 Siemennystoimenpiteet

Kaikki siemennestenäytteet valmistettiin tavanomaisella uintimenetelmällä. 2 tunnin kuluttua munasolun talteenoton jälkeen jokainen kypsynyt munasolu siemennetään noin 50 000-100 000 liikkuvalla siittiöllä.

4.3. Tehtävä ja maskaus

OPU-päivänä potilaat satunnaistetaan laboratorioteknikon oksyytin poimimisen jälkeen suljetuissa kirjekuorissa tietokoneella laaditun satunnaisluettelon mukaan lyhyempään inkubaatioryhmään tai kontrolliryhmään. Koko tutkimuksen valmistumiseen saakka sekä potilaat että lääkärit sokeutuivat määrätylle ryhmälle.

Kontrolliryhmä Naiset, jotka sijoittivat kontrolliryhmään, kaikki munasolut altistetaan siittiöille 20 tunnin ajan ja hedelmöitys tarkistetaan päivänä 1 (20 tuntia) denudoinnin jälkeen.

Interventiohaara Interventiohaaran kaikki munasolut altistetaan siittiöille 2 tunnin ajan ja pestään varovasti kahden elinmaljan läpi, jotka sisältävät 1,5 ml tasapainotettua elatusainetta, ja siirretään sitten vastaavaan tasapainotetun tuoreen väliaineen mikropisaraan. Ympäröivä cumulussolu säilytetään, ei poisteta munasoluista.

4.4 Hedelmöityksen ja alkion arviointi Molemmat munasoluryhmät koristellaan ja niistä tarkastetaan kahden esituman ja kahden polaarisen kappaleen läsnäolo hedelmöittymisen varmistamiseksi. Myös kaikki muut tulokset (eli ei hedelmöitystä, yksi pronukleus, polyspermia, rappeutuminen) kirjattiin.

Alkion morfologia arvioidaan jokaisena viljelypäivänä. Alkiot pisteytetään seuraavien kriteerien mukaan. Lyhyesti sanottuna alkiot luokitellaan: luokka A, ei solujen fragmentoitumista; luokka B, <20 % pirstoutuminen; luokka C, 20 % - 50 % fragmentoituminen; ja luokka D, >50 % pirstoutuminen. Myös blastomeerien määrä alkiota kohti kirjattiin. A- ja B-luokan alkiot muodostivat "hyvälaatuisen alkion".

Siirron suorittaa ryhmän kliinikko ja enintään 2 alkiota vaihdetaan standardiprotokollan mukaisesti transabdominaalisen ultraääniohjauksen alaisena. Luteaalivaiheen tuki annetaan lääkärin harkinnan mukaan.

4.5 Seurantastrategia:

Raskaustesti tehdään 2 viikkoa alkionsiirron jälkeen molemmissa käsissä. Kaikille naisille, joilla on positiivinen raskaustesti 2 viikkoa tuoreen alkionsiirron jälkeen, suoritetaan transvaginaalinen ultraäänikuvaus 5 viikon kuluttua, jotta havaitaan raskauspussi ja sikiön sydän, mikä merkitsee meneillään olevaa raskautta.

Tietoja kaikista raskauden tuloksista, mukaan lukien varhaiset raskauden menetykset, kuten keskenmeno tai kohdunulkoinen raskaus, kerätään.

Johdonmukaisuuden saavuttamiseksi tulosten keräämisessä, standardoidut tapausraporttilomakkeet (CRF) täytetään jokaisesta naisesta kussakin keskuksessa. Nämä CRF:t sisältävät tiedot saadusta hoidosta, raskauden tuloksista, raskauden komplikaatioista, toimitustavasta ja synnytyksen tuloksista.

Tilastot

5.1 Analyysisuunnitelma: Demografiset tekijät ja kliiniset ominaisuudet, jotka on kerätty osana perustietojen keruuta, tehdään yhteenveto kategoristen muuttujien luvuilla (prosenttiosuuksilla), normaalijakauman jatkuvien muuttujien keskiarvolla (keskihajonna [SD]) tai mediaanilla (interkvartiili [IQR] tai koko alue) muille jatkuville muuttujille.

Osallistujien tulokset analysoidaan ryhmissä, joihin heidät on määrätty riippumatta poikkeamasta protokollasta tai saadusta hoidosta (aikomus hoitaa). Vertaileva tilastollinen analyysi edellyttää suhteellisen riskin (95 % CI) laskemista ensisijaiselle tulokselle (99 % CI:t kaikille kaksijakoisille toissijaisille tuloksille), keskimääräisen eron (99 % CI) normaalijakauman jatkuville toissijaisille tuloksille tai mediaanin laskemiseen. ero (99 % CI) vinoille jatkuville muuttujille.

Kaikki analyysit mukautetaan minimointitekijöiden mukaan ottamaan huomioon hoitoryhmien välisen korrelaation, joka on otettu käyttöön tasapainottamalla satunnaistamista (mikä pakottaa hoitoryhmien väliset tulokset samanlaisiksi, lukuun ottamatta hoitovaikutuksia).

Oikaistut riskisuhteet estimoidaan käyttämällä log-binomiaaliregressiomallia tai käyttämällä log Poisson-regressiomallia robustilla varianssiestimaattorilla, jos binomimalli ei konvergoidu. Lineaarista regressiota käytetään normaalijakautuneille tuloksille ja kvantiiliregressiota vinoille jatkuville muuttujille.

Ennalta määritellyt alaryhmäanalyysit sisältävät pilkkomisen versus blastokystivaiheen siirto.

6. Otoskoon arvio:

Keskimääräinen elävänä syntyvyys keskustassamme vuosina 2010-2012 oli 30 % siirtoa kohti. Äskettäin julkaistun meta-analyysin[11] mukaan sukusolujen lyhyt yhteisinkubaatio liittyi merkittävästi korkeampaan jatkuvaan raskauteen (RR: 1,73, 95 % CI: 1,27-2,33). kuin tavallinen siemennys.

Oletetaan elävänä syntymä hoitoryhmässä = 50 % (lisäys 70 %); 90 %:n teholla ja kaksipuolisella 5 %:n tilastollisella merkitsevyystasolla meidän on rekrytoitava 124 naista kumpaankin haaraan. 10 %:n seurannan menetyksen huomioon ottamiseksi rekrytoimme 140 koehenkilöä jokaiseen ryhmään tai 280 koehenkilöä koko tutkimukseen.

7. Turvallisuuden arviointi

Äskettäin julkaistun meta-analyysin tulokset [11,12] osoittivat, että normaalin hedelmöittymisen, laadukkaiden alkioiden ja polyspermian määrät eivät eronneet merkittävästi sukusolujen lyhytaikaisessa inkubaatiossa verrattuna tavalliseen siemennykseen. Siksi tässä tutkimuksessa ei pitäisi olla suurta turvallisuushuolia.

8. Suora pääsy lähdetietoihin/asiakirjoihin:

Kokeiluihin liittyvä seuranta, auditoinnit, IRB-tarkastus ja viranomaistarkastukset ovat sallittuja.

9. Laadunvalvonta ja laadunvarmistus

Potilaita hoitavat luetellut tutkijat, joilla on riittävä kokemus avusteisten lisääntymishoitojen johtamisesta. Oikeudenkäyntiä varten perustetaan ohjauskomitea, joka valvoo oikeudenkäyntiä.

10. Etiikka

Kaikilta potilailta hankitaan kirjallinen suostumus. Potilastietolomake ja suostumuslomakkeet englanniksi ja kiinaksi ovat mukana. Eettinen hyväksyntä hankitaan Shanghain ensimmäisen äitiys- ja vauvasairaalan sairaalan Institutional Review Boardilta.

11. Tietojen käsittely ja kirjaaminen

Kaikki tiedot säilytetään kolme vuotta. Nimetty tutkimussairaanhoitaja vastaa tiedonhallinnasta, mukaan lukien tietojen koodauksesta, seurannasta ja todentamisesta.

12. Rahoitus ja vakuutus

Tutkimuksen rahoittaa MerckSerono China Research Fund for Fertility Experts.

13. Julkaisupolitiikka

Tämän tutkimuksen tulokset toimitetaan julkaistavaksi vertaisarvioiduissa tieteellisissä julkaisuissa.

14. Lisäravinteet

Tutkimus tehdään Helsingin julistuksen ja hyvän kliinisen käytännön (ICH-GCP) mukaisesti.