En studie som sammenligner en kortere eksponering av oocytter til spermatozoer versus en standard inkubasjon på levendefødselsraten ved in vitro fertiliseringsbehandling

1. Bakgrunn

   In vitro fertiliseringsteknikk (IVF) brukes nå ofte for behandling av infertile par. For å oppnå bedre resultater av IVF, er det viktig å forbedre embryokvaliteten ved å optimalisere IVF-teknikker. I IVF-prosedyrer inkuberes oocytter og spermier rutinemessig over natten, noe som kan eksponere oocytter og zygoter for suboptimale dyrkningsforhold med økte reaktive oksygenarter (ROS) produsert av sæd i denne langtidskulturen [1]. Høye nivåer av reaktive oksygenarter (ROS) kan påvirke kvaliteten på embryoene negativt, resultere i herding av zona pellucida og svekke implantasjonskapasiteten til embryoene [2-4]. Studier viser vellykket befruktning av en pattedyrs oocytt skjer 20 minutter etter at kjønnsceller møtes [5]. Sædceller kan trenge gjennom cumuluscellene innen 15 minutter, og 80 % av oocyttene kan befruktes når de utsettes for et stort antall sædceller innen 1 time[1]. Som et forsøk på å unngå mulige skadelige effekter på oocyttene fra lang eksponering for sæd, ble den korte inkubasjonsinseminasjonsprotokollen utviklet. Det innebærer at langvarig saminkubasjon av oocytter og sædceller kanskje ikke er nødvendig og til og med kan være skadelig. Noen rapporter tyder på at en sperm-oocytteksponeringstid på 1-6 timer forbedrer IVF-utfall[1,2,6,7] Imidlertid rapporterer andre studier ingen slik fordel med kort inseminasjonstid[8,9,10].

   Nylig publisert metaanalyse viser[11] kort saminkubasjon av kjønnsceller var assosiert med signifikant høyere forekomst av klinisk graviditet (RR: 1,84, 95 % KI: 1,24-2,73), pågående graviditet (RR: 1,73, 95 % KI: 1,27-2,33) og høyere implantasjonshastighet (RR: 1,80, 95 % KI: 1,43-2,26) enn standard inseminering. Men ratene for normal befruktning (RR: 0,98, 95 % KI: 0,93-1,02), embryoer av god kvalitet (RR: 1,24, 95 % KI: 1,0-1,53) og polyspermi (RR: 0,84, 95 % KI: 0,7-1,01) var ikke signifikant forskjellig sammenlignet med standard inseminering. I en annen Cochrane-metaanalyse[12] ble åtte RCT-er med 733 kvinner inkludert, og fikk lignende resultater. Men den rapporterte bare klinisk graviditetsrate, pågående graviditetsrate som var signifikant høyere i kort co-inkubasjonsgruppe enn standard inseminasjon. For spontanabortraten var det seks spontanaborter i ett forsøk inkludert 167 kvinner. Dette beviset av lav kvalitet antydet ingen signifikant forskjell i sjansene for spontanabort mellom kort saminkubasjon og standard inseminasjon (OR 1,98, 95 % KI 0,35 til 11,09; P = 0,44). Og levendefødte ble ikke rapportert i de inkluderte studiene, det er uklart om kort saminkubasjon forbedrer fødselsraten i livet sammenlignet med standard inseminasjonsprotokoll over natten.

   Ulemper som er iboende med kvaliteten på disse studiene, som mangel på tildelingsskjul og ingen blending, begrenser kvaliteten på tilgjengelig bevis. For bedre å evaluere disse problemene, kreves det mer godt utformede RCT-er for å vurdere om kort saminkubasjon vil bidra til en høyere levende fødselsrate og en lavere spontanabortrate sammenlignet med standard inseminasjonsprotokoll over natten.

2. Mål:

   Målet med den nåværende randomiserte, dobbeltblindede kontrollerte studien er å sammenligne klinisk effektivitet (spesielt på levende fødselsrate) av en kortere eksponering av oocytter for sædceller sammenlignet med en standard inkubasjon hos kvinner som gjennomgår IVF-behandling.

3. Prøvedesign:

Totalt 280 infertile kvinner som gjennomgår IVF-behandling vil bli randomisert til en av følgende to grupper ved hjelp av datagenererte tilfeldige tall som ble plassert i forseglede konvolutter:

Kortere eksponering av oocytter for sædceller: oocytter vil bli eksponert for sædceller i 2 timer Standard inkubasjonsgruppe: oocytter vil bli eksponert for sædceller i 20 timer

Behandling av fag

Alle IVF-teknikker inkludert eggstokkstimulering vil være i henhold til lokale protokoller.

4.1 Ovariestimulering og IVF

Alle kvinner startet sin IVF-behandling med eggstokkstimulering ved å bruke enten lang agonist- eller antagonistprotokollen. For lang protokoll vil gonadotropin-frigjørende hormonanalog (GnRHa) gis for hypofyse-desensibilisering, på dag 2-3 i menstruasjonssyklusen vil de gjennomgå transvaginal ultralydundersøkelse og serum E2-måling. Humant menopausalt gonadotropin (hMG) eller rekombinant FSH vil starte med 150-300 IE per dag basert på antral follikkeltelling, kvinners alder og tidligere ovarierespons, i henhold til standard operasjonsprosedyrer til senteret. Ovarierespons ble overvåket ved seriell transvaginal skanning med eller uten hormonell overvåking. Ytterligere dosejusteringer vil baseres på ovarieresponsen etter skjønn av ansvarlige klinikere. For antagonistprotokoller, antagonist (cetritid 0,25 mg daglig) vil bli gitt på den 6. dagen av eggstokkstimulering frem til dagen for hcg-priming.

Når tre ledende follikler var ≥18 mm, vil hCG 10 000 IE eller ovidrel 250 mg gis for å utløse endelig modning av oocytter. Oocytthenting vil bli arrangert rundt 36 timer senere.

4.2 Insemineringsprosedyrer

Alle sædprøver ble tilberedt ved den konvensjonelle oppsvømmeprosedyren. 2 timer etter oocyttuthenting vil hver modnet oocytt bli inseminert med omtrent 50 000-100 000 bevegelige sædceller.

4.3. Oppdrag og maskering

På dagen for OPU vil pasienter bli randomisert etter okcytthenting av en laboratorietekniker i henhold til en datamaskingenerert randomiseringsliste i forseglede konvolutter til den kortere inkubasjonsgruppen eller kontrollgruppen. Inntil hele studien ble fullført, ble både pasientene og klinikerne blindet for gruppen som ble tildelt.

Kontrollarm Kvinner som har allokert til kontrollarmen, vil alle oocyttene bli eksponert for sædceller i 20 timer, og sjekket for befruktning på dag 1 (20 timer) etter denudering

Intervensjonsarm For de som er allokert til intervensjonsarmen, vil alle oocyttene eksponeres for sædceller i 2 timer og vaskes forsiktig gjennom to organskåler som inneholder 1,5 ml ekvilibrert medium, og deretter overføres til den tilsvarende mikrodråpen av ekvilibrert friskt medium. Omkringliggende cumuluscelle vil bli beholdt, ikke fjernet fra ooctyene.

4.4 Befruktning og embryoevaluering Begge gruppene av oocytter vil bli dekorert og sjekket for tilstedeværelse av to pronuklei og to polare legemer for å bekrefte befruktning. Alle andre utfall (dvs. ingen befruktning, én pronucleus, polyspermi, degenerasjon) ble også registrert.

Embryomorfologi vil bli vurdert hver dag med kultur. Embryoer vil bli skåret i henhold til følgende kriterier. Kort fortalt er embryoer klassifisert som: grad A, ingen cellulær fragmentering; grad B, <20 % fragmentering; grad C, 20 % til 50 % fragmentering; og grad D, >50 % fragmentering. Antall blastomerer per embryo ble også registrert. Grad A og B embryoer utgjorde "embryoet av god kvalitet".

Overføringen utføres av teamklinikeren med maksimalt 2 embryoer som erstattes i henhold til standardprotokollen under transabdominal ultralydveiledning. Lutealfasestøtte gis etter legens skjønn.

4.5 Oppfølgingsstrategi:

En graviditetstest vil bli utført 2 uker etter embryooverføring i begge armer. Alle kvinner som har en positiv graviditetstest 2 uker etter en ny embryooverføring vil gjennomgå en transvaginal ultralydsskanning etter ytterligere 5 uker for å identifisere tilstedeværelsen av en svangerskapssekk med et fosterhjerte som indikerer en pågående graviditet.

Data om alle graviditetsutfall inkludert tidlige graviditetstap som spontanabort eller ektopisk graviditet vil bli samlet inn.

For å oppnå konsistens med hensyn til innsamling av utfall vil det fylles ut standardiserte saksrapportskjemaer (CRF) for hver kvinne ved hvert senter. Disse CRF-ene vil inkludere detaljer om mottatt behandling, graviditetsutfall, komplikasjoner i svangerskapet, leveringsmåte og fødselsutfall.

Statistikk

5.1 Analyseplan: Demografiske faktorer og kliniske karakteristika samlet inn som en del av datainnsamlingen ved baseline vil bli oppsummert med tellinger (prosentandeler) for kategoriske variabler, gjennomsnitt (standardavvik [SD]) for normalfordelte kontinuerlige variabler, eller median (interkvartil [IQR] eller median). hele området) for andre kontinuerlige variabler.

Utfall for deltakerne vil bli analysert i gruppene de er tildelt uavhengig av avvik fra protokollen eller mottatt behandling (intensjon-å-behandle). Komparativ statistisk analyse vil innebære å beregne den relative risikoen (RR) (95 % KI) for primærutfallet (99 % KI for alle dikotome sekundære utfall), gjennomsnittlig forskjell (99 % KI) for normalfordelte kontinuerlige sekundære utfall, eller medianen forskjell (99 % KI) for skjeve kontinuerlige variabler.

Alle analyser vil justere for minimeringsfaktorene for å ta hensyn til korrelasjonen mellom behandlingsgrupper introdusert ved å balansere randomiseringen (som tvinger resultatene mellom behandlingsarmene til å være like bortsett fra eventuell behandlingseffekt).

Justerte risikoforhold vil bli estimert ved å bruke en log binomial regresjonsmodell, eller ved å bruke en log Poisson regresjonsmodell med en robust variansestimator hvis den binomiale modellen ikke klarer å konvergere. Lineær regresjon vil bli brukt for normalfordelte utfall og kvantilregresjon for skjeve kontinuerlige variabler.

Forhåndsspesifiserte undergruppeanalyser vil inkludere Cleavage versus blastocyst stadium transfer.

6. Beregning av prøvestørrelse:

Gjennomsnittlig fødselsrate i vårt senter fra 2010-2012 var 30 % per overføring. I følge nylig publisert Meta-analyse[11] var kort saminkubasjon av kjønnsceller assosiert med signifikant høyere forekomst av pågående graviditet (RR: 1,73, 95 % CI: 1,27-2,33) enn standard inseminering.

Forutsatt levendefødte i behandlingsgruppen =50 % (økning med 70 %); med 90 % makt og et tosidig nivå på 5 % av statistisk signifikans, må vi rekruttere 124 kvinner i hver arm. For å stå for 10 % tap å følge opp, vil vi rekruttere 140 forsøkspersoner i hver gruppe eller 280 forsøkspersoner for hele studien.

7. Vurdering av sikkerhet

Rekult fra nylig publisert Meta-analyse [11,12] viste at hyppigheten av normal befruktning, embryoer av god kvalitet og polyspermi ikke var signifikant forskjellig med korttidsinkubering av kjønnsceller sammenlignet med standard inseminering. Derfor bør det ikke være noen større sikkerhetsproblemer i denne studien.

8. Direkte tilgang til kildedata/dokumenter:

Prøverelatert overvåking, revisjoner, IRB-gjennomgang og regulatoriske inspeksjoner er tillatt.

9. Kvalitetskontroll og kvalitetssikring

Pasienter vil bli administrert av de oppførte etterforskerne som har tilstrekkelig erfaring med å administrere assisterte befruktningsbehandlinger. En prøvestyringskomité vil bli dannet som skal overvåke gjennomføringen av rettssaken.

10. Etikk

Skriftlig samtykke vil bli innhentet fra alle pasienter. Pasientinformasjonsarket og samtykkeskjemaer på engelsk og kinesisk er vedlagt. Etikkgodkjenning vil bli innhentet fra Institutional Review Board, Shanghai First Maternity and Infant Health Hospital.

11. Datahåndtering og journalføring

Alle data vil bli lagret i tre år. En utpekt forskningssykepleier vil være ansvarlig for datahåndtering inkludert datakoding, overvåking og verifisering.

12. Finansiering og forsikring

Studien vil bli finansiert av MerckSerono China Research Fund for Fertility Experts.

13. Publiseringspolitikk

Funnene fra denne studien vil bli sendt til vurdering for publisering i fagfellevurdert vitenskapelig tidsskrift.

14. Kosttilskudd

Studien vil bli utført i samsvar med Helsinki-erklæringen og god klinisk praksis (ICH-GCP)