Egy tanulmány, amely összehasonlítja a petesejtnek a spermiumokkal való rövidebb expozícióját a szokásos inkubációval az in vitro megtermékenyítési kezelés élőszületési arányáról

1. Háttér

   Az in vitro megtermékenyítés (IVF) technikát ma már általánosan használják meddő párok kezelésére. Az IVF jobb eredményének elérése érdekében fontos az embrió minőségének javítása az IVF technikák optimalizálásával. Az IVF eljárások során a petesejteket és a spermiumokat rutinszerűen együtt inkubálják egy éjszakán át, ami a petesejteket és a zigótákat szuboptimális tenyésztési körülményeknek teheti ki, ahol a spermiumok fokozott reaktív oxigénfajtát (ROS) termelnek ebben a hosszú távú tenyészetben[1]. A reaktív oxigénfajták (ROS) magas szintje hátrányosan befolyásolhatja az embriók minőségét, a zona pellucida megkeményedését és ronthatja az embriók beágyazódási képességét [2-4]. A vizsgálatok azt mutatják, hogy az ivarsejtek találkozása után 20 perccel az anyai petesejtek sikeres megtermékenyítése megtörténik [5]. A spermiumok 15 percen belül át tudnak hatolni a kumuluszsejteken, és a petesejtek 80%-a megtermékenyíthető, ha 1 órán belül nagyszámú spermiumnak vannak kitéve[1]. Annak érdekében, hogy elkerüljék a petesejtekre gyakorolt ​​esetleges káros hatásokat a spermával való hosszan tartó expozícióból, kidolgozták a rövid koinkubációs megtermékenyítési protokollt. Ez azt jelenti, hogy a petesejtek és a spermiumok hosszú távú együtt inkubációja nem feltétlenül szükséges, sőt káros is lehet. Egyes jelentések azt sugallják, hogy a spermium-petesejtek 1-6 órás expozíciós ideje javítja az IVF kimenetelét[1,2,6,7] Más tanulmányok azonban nem számolnak be ilyen előnyről a rövid termékenyítési idő mellett[8,9,10].

   A közelmúltban publikált metaanalízis azt mutatja,[11], hogy az ivarsejtek rövid ideig tartó inkubációja szignifikánsan magasabb klinikai terhességi aránnyal jár (RR: 1,84, 95% CI: 1,24-2,73), folyamatban lévő terhesség (RR: 1,73, 95% CI: 1,27-2,33) és magasabb beültetési arány (RR: 1,80, 95% CI: 1,43-2,26) mint a szokásos termékenyítés. De a normál megtermékenyítés aránya (RR: 0,98, 95% CI: 0,93-1,02), jó minőségű embriók (RR: 1,24, 95% CI: 1,0-1,53) és polispermia (RR: 0,84, 95% CI: 0,7-1,01) nem különböztek szignifikánsan a standard termékenyítéshez képest. Egy másik Cochrane metaanalízisben[12] nyolc RCT-t vontak be 733 nővel, és hasonló eredményeket kaptak. De csak a klinikai terhességi arányról számolt be, a folyamatos terhességi arányról, amely szignifikánsan magasabb volt a rövid koinkubációs csoportban, mint a standard megtermékenyítés. A vetélési arány tekintetében egy vizsgálatban hat vetélés történt, köztük 167 nő. Ez az alacsony minőségű bizonyíték arra utalt, hogy nincs szignifikáns különbség a vetélés esélyében a rövid koinkubáció és a standard inszemináció között (OR 1,98, 95% CI 0,35-11,09; P = 0,44). És a bevont vizsgálatokban nem számoltak be élve születésről, nem világos, hogy a rövid együtt inkubáció javítja-e a születési arányt a szokásos egynapos megtermékenyítési protokollhoz képest.

   Az e tanulmányok minőségével járó hátrányok, mint például a kiosztás eltitkolásának hiánya és a vakítás hiánya korlátozzák a rendelkezésre álló bizonyítékok minőségét. E kérdések jobb értékeléséhez jobban megtervezett RCT-kre van szükség annak felmérésére, hogy a rövid együtt inkubáció hozzájárulna-e a magasabb élveszületési arányhoz és a vetélések alacsonyabb arányához, mint a standard egynapos megtermékenyítési protokollhoz.

2. Célok:

   A jelen randomizált, kettős vak, kontrollos vizsgálat célja az IVF-kezelés alatt álló nők esetében a rövidebb petesejtek spermiumexpozíciójának klinikai hatékonyságának (különösen az élveszületési arány) összehasonlítása a standard inkubációhoz képest.

3. Próba tervezés:

Összesen 280, IVF kezelés alatt álló meddő nőt véletlenszerűen besorolnak a következő két csoport egyikébe számítógéppel generált véletlenszámok alapján, amelyeket lezárt borítékokba helyeztek:

A petesejtek rövidebb expozíciója a spermiumcsoporttal: a petesejteket 2 órán át a spermiumoknak tesszük ki. Standard inkubációs csoport: a petesejteket 20 órán át a spermiumoknak teszik ki

Az alanyok kezelése

Az IVF minden technikája, beleértve a petefészek-stimulációt is, a helyi protokolloknak megfelelően történik.

4.1 Petefészek stimuláció és IVF

Minden nő az IVF-kezelést petefészek-stimulációval kezdte, hosszú agonista vagy antagonista protokollt alkalmazva. Hosszú protokoll esetén az agyalapi mirigy deszenzitizálására gonadotropin-releasing hormon analógot (GnRHa) adnak, a menstruációs ciklus 2-3. napján transzvaginális ultrahangvizsgálaton és szérum E2 mérésen vesznek részt. A humán menopauzális gonadotropint (hMG) vagy a rekombináns FSH-t napi 150-300 NE-vel kezdik, az antrális tüszőszám, a nők életkora és a petefészek korábbi reakciója alapján, a központ szokásos műtéti eljárásai szerint. A petefészek válaszát sorozatos transzvaginális szkenneléssel követték nyomon, hormonális monitorozással vagy anélkül. Az adagolás további módosítása a petefészek válaszától függ, az illetékes klinikusok döntése alapján. Antagonista protokollokhoz antagonista (cetritide 0,25 mg naponta) a petefészek-stimuláció 6. napján adjuk be a hcg priming napjáig.

Ha három vezető tüsző 18 mm-nél nagyobb volt, 10 000 NE hCG-t vagy 250 mg ovidrelt adnak a petesejtek végső érésének kiváltására. A petesejtek kinyerésére körülbelül 36 órával később kerül sor.

4.2 Termékenyítési eljárások

Minden spermamintát a hagyományos felúsztatási eljárással készítettünk. A petesejtek kinyerése után 2 órával minden érett petesejteket körülbelül 50 000-100 000 mozgékony spermiummal megtermékenyítenek.

4.3. Hozzárendelés és maszkolás

Az OPU napján a betegeket a laboratóriumi technikus az occyta felvételét követően, számítógép által generált randomizációs lista alapján, zárt borítékban véletlenszerűen besorolja a rövidebb inkubációs csoportba vagy a kontrollcsoportba. A teljes vizsgálat befejezéséig mind a betegek, mind a klinikusok vakok voltak a kijelölt csoportra.

Kontroll kar Azok a nők, akik a kontroll karba kerültek, az összes petesejteket 20 órán keresztül spermiumokkal kezelik, és a denudálás utáni 1. napon (20 órával) ellenőrizni fogják a megtermékenyítést.

Beavatkozó kar Az intervenciós karba beosztottak esetében az összes petesejteket 2 órán át spermiumokkal érintkeztetik, majd óvatosan átmossák két szervedényen, amelyek 1,5 ml egyensúlyi táptalajt tartalmaznak, majd áthelyezik a megfelelő, kiegyensúlyozott friss tápközeg mikrocseppjébe. A környező kumuluszsejtek megmaradnak, nem távolítják el a petesejtekből.

4.4 Megtermékenyítés és embrióértékelés Mindkét petesejteket feldíszítjük, és ellenőrizzük, hogy van-e benne két pronukleusz és két poláris test a megtermékenyítés megerősítése érdekében. Az összes többi eredményt (pl. megtermékenyítés hiánya, egy pronucleus, polispermia, degeneráció) szintén feljegyeztük.

Az embrió morfológiáját a tenyésztés minden napján értékelik. Az embriókat a következő kritériumok szerint értékelik. Röviden, az embriókat a következőképpen osztályozzuk: A fokozat, nincs sejtfragmentáció; B fokozat, <20% töredezettség; C fokozat, 20-50% töredezettség; és D fokozat, >50% töredezettség. Feljegyezték az embriónkénti blastomerek számát is. Az A és B fokozatú embriók alkották a „jó minőségű embriót”.

Az átvitelt a csoport klinikusa végzi, maximum 2 embrió cseréjével a standard protokoll szerint, transzabdominális ultrahangos irányítás mellett. A luteális fázis támogatása az orvos döntése alapján történik.

4.5 Nyomon követési stratégia:

Az embrióátültetés után 2 héttel terhességi tesztet végeznek mindkét karban. Minden olyan nőnél, akinek a terhességi tesztje 2 héttel a friss embrióátültetés után pozitív, további 5 hét elteltével transzvaginális ultrahangvizsgálatot végeznek, hogy azonosítsák a terhességi zsák jelenlétét magzati szívvel, ami a terhességet jelzi.

Adatokat gyűjtenek a terhesség összes kimeneteléről, beleértve a korai terhességi veszteségeket, például a vetélést vagy a méhen kívüli terhességet.

Az eredmények összegyűjtésének következetessége érdekében minden egyes nő számára szabványosított esetjelentési űrlapokat (CRF) töltenek ki. Ezek a CRF-ek tartalmazzák a kapott kezelés részleteit, a terhesség kimenetelét, a terhességi szövődményeket, a szülés módját és a születési eredményeket.

Statisztika

5.1 Elemzési terv: Az alapadatgyűjtés részeként gyűjtött demográfiai tényezőket és klinikai jellemzőket a kategorikus változók számával (százalékkal), a normál eloszlású folytonos változók átlagával (szórás [SD]) vagy mediánnal (interkvartilis [IQR] ill. teljes tartomány) egyéb folytonos változók esetén.

A résztvevők eredményeit azokban a csoportokban elemzik, amelyekhez hozzárendelték őket, függetlenül a protokolltól vagy a kapott kezeléstől való eltéréstől (kezelési szándék). Az összehasonlító statisztikai elemzés során ki kell számítani a relatív kockázatot (RR) (95% CI) az elsődleges kimenetelre (99% CI az összes dichotóm másodlagos kimenetelre), az átlagos különbséget (99% CI) a normális eloszlású folyamatos másodlagos kimenetelekre, vagy a mediánt. különbség (99% CI) ferde folytonos változók esetén.

Minden elemzést a minimalizálási tényezőkhöz igazítanak, hogy figyelembe vegyék a kezelési csoportok közötti korrelációt, amelyet a randomizáció kiegyensúlyozásával vezettek be (ami arra kényszeríti, hogy a kezelési karok eredményei hasonlóak legyenek, eltekintve a kezelési hatásoktól).

A kiigazított kockázati arányok becslése log binomiális regressziós modell segítségével történik, vagy log Poisson regressziós modell használatával robusztus varianciabecslővel, ha a binomiális modell nem konvergál. A normál eloszlású eredményekhez lineáris regressziót, a ferde folytonos változókhoz pedig kvantilis regressziót kell használni.

Az előre meghatározott alcsoport elemzések magukban foglalják a hasítás versus blasztociszta stádiumú transzfert.

6. A minta méretének becslése:

Központunkban az élveszületési arány 2010-2012 között 30% volt transzferenként. A közelmúltban közzétett metaanalízis[11] szerint az ivarsejtek rövid ideig tartó inkubációja szignifikánsan nagyobb arányban zajlott le a terhességben (RR: 1,73, 95%-os CI: 1,27-2,33). mint a szokásos termékenyítés.

Élveszületést feltételezve a kezelt csoportban =50% (70%-os növekedés); 90%-os erővel és kétoldalú, 5%-os statisztikai szignifikanciaszinttel, mindkét karba 124 nőt kell toboroznunk. A 10%-os nyomon követési veszteség figyelembevétele érdekében minden csoportba 140 alanyt veszünk fel, vagy 280 alanyt a teljes vizsgálatra.

7. A biztonság értékelése

A közelmúltban publikált Meta-analízis eredményei [11,12] azt mutatták, hogy a normál megtermékenyítés, a jó minőségű embriók és a polispermia aránya nem különbözik szignifikánsan az ivarsejtek rövid idejű inkubációja mellett a standard termékenyítéshez képest. Így ebben a tanulmányban nem lehet komoly biztonsági aggály.

8. Közvetlen hozzáférés a forrásadatokhoz/dokumentumokhoz:

A kísérletekhez kapcsolódó nyomon követés, auditok, IRB felülvizsgálatok és hatósági ellenőrzések megengedettek.

9. Minőségellenőrzés és minőségbiztosítás

A betegeket a felsorolt ​​vizsgálók kezelik, akik megfelelő tapasztalattal rendelkeznek az asszisztált reprodukciós kezelések kezelésében. A tárgyalást irányító bizottságot alakítanak ki, amely felügyeli a tárgyalás lefolytatását.

10. Etika

Minden betegtől írásos beleegyezést kell beszerezni. A betegtájékoztatót és a beleegyezési űrlapokat angol és kínai nyelven mellékelték. Az etikai jóváhagyást a sanghaji első szülési és csecsemő-egészségügyi kórház kórházának intézményi felülvizsgálati bizottsága fogja megkapni.

11. Adatkezelés és nyilvántartás

Minden adatot három évig tárolunk. Egy kijelölt kutatónővér lesz felelős az adatkezelésért, beleértve az adatok kódolását, nyomon követését és ellenőrzését.

12. Finanszírozás és biztosítás

A tanulmányt a MerckSerono China Research Fund for Fertility Experts finanszírozza.

13. Közzétételi szabályzat

A tanulmány eredményeit megfontolásra benyújtják, hogy publikálják a lektorált tudományos folyóiratban.

14. Kiegészítők

A vizsgálatot a Helsinki Nyilatkozat és a Helyes Klinikai Gyakorlat (ICH-GCP) szerint hajtják végre.