Essai de Hemospray Plus injection d'épinéphrine par rapport à l'hémoclip endoscopique

L'hémorragie digestive haute non variqueuse est définie comme une hémorragie digestive située en amont de l'angle de Treitz, dont la cause n'est pas liée à des varices oesogastriques ou à une gastropathie d'hypertension portale.

Malgré toutes les recommandations thérapeutiques et les innovations introduites ces dernières décennies, l'incidence varie entre 50 et 160 cas/100000 habitants/an et des données récentes montrent un taux de mortalité d'environ 10% chez les patients hospitalisés. Aux États-Unis, l'hémorragie digestive haute (HDA) favorise 300 000 hospitalisations par an.

Les étiologies des HDA non variqueuses restent pratiquement inchangées au cours des 20 dernières années, l'ulcère gastro-duodénal représente 40 à 50% des cas. D'autres causes moins fréquentes sont les ectasies vasculaires, les lacérations de Mallory-Weiss, les lésions aiguës de la muqueuse gastroduodénale, les lésions de Dieulafoy, les tumeurs et autres plus rares.

L'HDA se manifeste le plus souvent par une hématémèse et/ou un méléna. Chez une plus petite proportion de patients on ne peut observer qu'une baisse du taux d'hémoglobine, et une instabilité hémodynamique possible, sans externalisation du sang. Il y a aussi un risque plus faible de saignement rectal, ce qui devrait indiquer un saignement de conséquence majeure.

La prise en charge des patients atteints d'HDA doit être systématisée et la plus précoce possible. En raison de l'imprévisibilité de l'évolution des saignements, tous les patients doivent être maintenus en milieu hospitalier et en présence d'hémodynamiques et/ou de comorbidités doivent être considérés comme à haut risque d'instabilité.

La stabilisation hémodynamique est la première étape dans la prise en charge des patients atteints d'HDA. Des études récentes montrent que des mesures de réanimation précoces et intensives entraînent une diminution de la durée d'hospitalisation et de la mortalité.

Suite à l'entretien hémodynamique, il convient d'évaluer la présence de saignements actifs, car lorsqu'ils sont présents, en plus de se traduire plus sévèrement, ils nécessitent une intervention thérapeutique plus rapide.

Il existe certaines constatations prédictives de la sévérité des saignements qui peuvent être évaluées d'un point de vue clinique, ce sont : instabilité hémodynamique, nécessité de poursuivre la transfusion, hématémèse avec du « sang frais », saignement rectal, saignement ayant débuté pendant l'hospitalisation, resaignement pendant l'hospitalisation chez les patients plus de 60 ans et présence de comorbidités.

L'endoscopie (EDA) est l'examen de choix pour l'évaluation initiale d'un saignement du tube digestif supérieur. Les objectifs de l'examen endoscopique sont de reconnaître le point de saignement, de procéder à l'hémostase lorsqu'il est indiqué et de reconnaître les stigmates qui suggèrent un nouveau saignement imminent. Dans les ulcères peptiques, en utilisant la classification de Forrest, les résultats suivants sont pertinents : saignement artériel actif, vaisseau visible et caillot adhérent. Le risque de récidive de ces trois groupes sans traitement endoscopique est estimé respectivement à 90 %, 50 % et 25 %.

Le traitement endoscopique a modifié l'évolution naturelle des hémorragies digestives hautes non variqueuses. Plusieurs études ont montré que la réalisation d'un traitement endoscopique réduit considérablement le risque de récidive hémorragique et la durée d'hospitalisation, la nécessité d'une intervention chirurgicale et la mortalité.

Sont des facteurs de risque de récidive hémorragique : insuffisance rénale chronique, cirrhose du foie, faible taux d'hémoglobine, besoin de fortes doses d'épinéphrine pour l'hémostase et endoscopiste inexpérimenté.

Les techniques endoscopiques dans le traitement des HDA existantes peuvent être divisées en trois grands groupes : méthodes d'injection, thermiques et mécaniques.

Dans plusieurs essais cliniques utilisant deux méthodes, la thérapie (thérapie combinée) était plus efficace que l'utilisation d'une seule méthode.

La méthode d'injection consiste à utiliser des substances sclérosantes dans les quatre quadrants de la lésion. Le mécanisme d'action de l'hémostase associée à la tamponnade locale, la vasoconstriction et l'agrégation plaquettaire. Parmi les solutions injectables disponibles, on peut citer : l'adrénaline, l'éthanolamine, le polidocanol, l'éthanol absolu et le chlorure de sodium.

Dans la méthode de production de chaleur thermique provoque une dénaturation des protéines tissulaires, un rétrécissement du collagène et donc une obstruction de la contraction périvasculaire du vaisseau. Des méthodes thermiques sont utilisées : électrocoagulation mono et bipolaire, plasma argon, laser et sonde chauffante.

Le traitement par des méthodes mécaniques s'est développé au cours des dernières décennies avec l'amélioration des dispositifs utilisés. En pratique endoscopique qui ont prouvé leur efficacité sont les endoclipes et la ligature.

Comparé à l'injection thérapeutique isolée d'adrénaline, l'endoclip s'est avéré supérieur pour réduire les saignements dans les ulcères gastro-duodénaux.

Dans une étude récente, l'utilisation de l'endoclip au plasma d'argon dans les ulcères avec saignement actif a été comparée. Le résultat a démontré l'efficacité dans les deux méthodes, aucune différence significative estastistica.

Une nouvelle méthode développée pour être utilisée dans les saignements gastro-intestinaux supérieurs et qui s'est avérée sûre et efficace dans les essais cliniques déjà réalisés est l'adsorption de poussière (Hemospray ®). Cette nouvelle technologie consiste en une seringue contenant la poudre Hemospray®, propriété inorganique constituée d'un groupe de minéraux, très adsorbant au contact du sang, elle devient une poudre cohésive et forme une coiffe mécanique stable qui recouvre le site de saignement. La poudre est pulvérisée au moyen d'un cathéter relié à un récipient de dioxyde de carbone. L'extrémité du cathéter doit être positionnée à 1-2 cm du site du saignement, puis de courtes rafales de 1 à 2 secondes doivent être tirées pour arrêter le saignement.

Des études chez l'animal n'ont montré aucune absorption dans le tube digestif ni élimination dans les 48 heures suivant l'application, et aucun cas d'obstruction n'a été signalé. Récemment, une étude prospective portant sur 20 patients présentant une hémorragie gastro-intestinale haute, a montré que l'application d'hemospray ® favorisait l'hémostase dans 95% des cas, confirmée par une reprise endoscopique 72h après application sans aucune complication.