Zkouška Hemospray Plus injekce epinefrinu versus endoskopický hemoklip

Nevarikální krvácení do horní části gastrointestinálního traktu je definováno jako gastrointestinální krvácení lokalizované proximálně k Treitzovu úhlu, jehož příčina nesouvisí s jícnovými varixy nebo gastropatií portální hypertenze.

Navzdory všem terapeutickým směrnicím a inovacím zavedeným v posledních desetiletích se incidence pohybuje mezi 50 a 160 případy/100 000 obyvatel/rok a nejnovější údaje ukazují úmrtnost hospitalizovaných pacientů přibližně 10 %. Ve Spojených státech podporuje krvácení z horní části gastrointestinálního traktu (HDA) 300 000 hospitalizací ročně.

Etiologie nevarikální HDA se za posledních 20 let prakticky nezměnila, vředová choroba představuje 40–50 % případů. Další méně časté příčiny jsou cévní ektázie, Mallory-Weissovy tržné rány, akutní gastroduodenální slizniční léze, Dieulafoyovy léze, nádory a další vzácnější.

HDA se projevuje nejčastěji hematemézou a/nebo melénou. U menší části pacientů lze pozorovat pouze pokles hladiny hemoglobinu a možnou hemodynamickou nestabilitu bez externalizace krve. Existuje také menší pravděpodobnost, že dojde ke krvácení z konečníku, což by mělo naznačovat krvácení s vážnými následky.

Léčba pacientů s HDA by měla být systematizovaná a co nejdříve. Vzhledem k nepředvídatelnosti vývoje krvácení by všichni pacienti měli být ponecháni v nemocničním prostředí a přítomnost hemodynamických a/nebo komorbidit by měla být považována za vysoce rizikovou nestabilitu.

Hemodynamická stabilizace je počátečním krokem v léčbě pacientů s HDA. Nedávné studie ukazují, že časná a intenzivní resuscitační opatření vedou ke snížení délky hospitalizace a úmrtnosti.

Po hemodynamické údržbě byste měli vyhodnotit přítomnost aktivního krvácení, protože pokud je přítomno, kromě toho, že je závažnější, vyžaduje rychlejší terapeutickou intervenci.

Existují některé nálezy predikující závažnost krvácení, které lze hodnotit z klinického hlediska, jsou to: hemodynamická nestabilita, potřeba pokračování transfuze, hemateméza „čerstvou krví“, rektální krvácení, krvácení, které začalo během hospitalizace, opakované krvácení během hospitalizace u pacientů starší 60 let a přítomnost komorbidit.

Endoskopie (EDA) je testem volby pro prvotní hodnocení krvácení z horní části trávicího traktu. Cílem endoskopického vyšetření je rozpoznat místo krvácení, v indikaci přistoupit k hemostáze a rozpoznat stigma naznačující hrozící opětovné krvácení. U peptických vředů jsou podle Forrestovy klasifikace relevantní následující nálezy: aktivní arteriální krvácení, viditelná céva a adherující sraženina. Riziko opětovného krvácení u těchto tří skupin bez endoskopické léčby se odhaduje na 90 %, 50 % a 25 %.

Endoskopická léčba modifikovala přirozený vývoj nevarixového krvácení z horní části gastrointestinálního traktu. Několik studií prokázalo, že provádění endoskopické terapie významně snižuje riziko opětovného krvácení a délku hospitalizace, potřebu chirurgického zákroku a mortalitu.

Jsou rizikové faktory pro opětovné krvácení: chronické selhání ledvin, cirhóza jater, nízké hladiny hemoglobinu, potřeba vysokých dávek adrenalinu pro hemostázu a nezkušený endoskopista.

Endoskopické techniky v léčbě stávající HDA lze rozdělit do tří hlavních skupin: injekční metody, tepelné a mechanické.

V několika klinických studiích s použitím dvou metod byla terapie (kombinovaná terapie) účinnější než použití pouze jedné metody.

Injekční metoda spočívá v použití sklerotizujících látek ve čtyřech kvadrantech léze. Mechanismus účinku hemostázy spojený s lokální tamponádou, vazokonstrikcí a agregací krevních destiček. Mezi dostupné injekční roztoky lze uvést: adrenalin, ethanolamin, polidokanol, absolutní ethanol a chlorid sodný.

Při tepelném způsobu výroby tepla dochází k denaturaci proteinové tkáně, ke smršťování kolagenu a tím k obstrukci cévní perivaskulární kontrakce. Používají se tepelné metody: Mono a bipolární elektrokoagulace, argonové plazma, laser a topná sonda.

Léčba mechanickými metodami byla vyvinuta v posledních desetiletích se zdokonalováním používaných přístrojů. V endoskopické praxi se osvědčily endoklipy a ligace.

Endoklip ve srovnání s izolovanou terapeutickou injekcí adrenalinu byl lepší ve snížení opětovného krvácení u peptických vředů.

V nedávné studii bylo srovnáváno použití endoklipu argonové plazmy u vředů s aktivním krvácením. Výsledek prokázal účinnost v obou metodách, žádný významný rozdíl estastistica.

Novou metodou vyvinutou pro použití při krvácení z horní části gastrointestinálního traktu, která se v již provedených klinických studiích ukázala jako bezpečná a účinná, je adsorpce prachu (Hemospray ®). Tato nová technologie se skládá z injekční stříkačky obsahující prášek Hemospray ®, anorganická vlastnost zahrnuje skupinu minerálů, vysoce adsorpční při kontaktu s krví, stává se kohezivním práškem a tvoří stabilní mechanický uzávěr, který kryje místo krvácení. Prášek se rozprašuje pomocí katetru připojeného k nádobce s oxidem uhličitým. Špička katétru by měla být umístěna 1-2 cm od místa krvácení a poté by měly být vysílány krátké dávky po dobu 1 až 2 sekund, aby se krvácení zastavilo.

Studie na zvířatech neprokázaly žádnou absorpci v GIT a eliminaci do 48 hodin po aplikaci a žádné hlášené případy obstrukce. Nedávno prospektivní studie zahrnující 20 pacientů s krvácením do horní části gastrointestinálního traktu prokázala, že aplikace hemospray ® podpořila hemostázu v 95 % případů, potvrzenou endoskopickou revizí 72 hodin po aplikaci bez jakýchkoli komplikací.