Испытание гемоспрея плюс инъекция адреналина по сравнению с эндоскопическим гемоклипом

Неварикозное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта определяется как желудочно-кишечное кровотечение, расположенное проксимальнее угла Трейца, причина которого не связана с варикозным расширением вен пищевода или гастропатией портальной гипертензии.

Несмотря на все терапевтические рекомендации и инновации, введенные в последние десятилетия, заболеваемость колеблется от 50 до 160 случаев/100 000 жителей/год, а последние данные показывают уровень смертности примерно 10% среди госпитализированных пациентов. В Соединенных Штатах кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ГДА) приводит к 300 000 госпитализаций в год.

Этиология неварикозного, ГБА остается практически неизменной за последние 20 лет, язвенная болезнь составляет 40-50% случаев. Другими менее распространенными причинами являются сосудистые эктазии, разрывы Мэллори-Вейса, острые гастродуоденальные поражения слизистой оболочки, поражения Дьелафуа, опухоли и другие, более редкие.

ГБА проявляется чаще всего кровавой рвотой и/или меленой. У меньшей части больных может наблюдаться лишь падение уровня гемоглобина, а возможна гемодинамическая нестабильность без экстернализации крови. Существует также меньшая вероятность возникновения ректального кровотечения, что должно указывать на кровотечение с серьезными последствиями.

Ведение пациентов с ГБА должно быть систематизировано и как можно раньше. В связи с непредсказуемостью развития кровотечения все пациенты должны находиться в условиях стационара, а при наличии гемодинамических и/или сопутствующих заболеваний следует рассматривать нестабильность высокого риска.

Стабилизация гемодинамики является начальным этапом лечения пациентов с ГБА. Недавние исследования показывают, что ранние и интенсивные реанимационные мероприятия приводят к уменьшению продолжительности госпитализации и смертности.

Вслед за гемодинамическим сопровождением следует оценить наличие активного кровотечения, поскольку при наличии, кроме перетекания в более тяжелую форму, требуется более быстрое терапевтическое вмешательство.

Имеются данные, предсказывающие тяжесть кровотечения, которые можно оценить с клинической точки зрения, а именно: гемодинамическая нестабильность, потребность в продолжении переливания крови, кровавая рвота «свежей кровью», ректальное кровотечение, кровотечение, начавшееся во время госпитализации, повторное кровотечение во время госпитализации у больных. старше 60 лет и наличие сопутствующих заболеваний.

Эндоскопия (ЭДА) является тестом выбора для начальной оценки кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта. Целью эндоскопического исследования является распознавание места кровотечения, продолжение гемостаза по показаниям и распознавание стигмы, предполагающей надвигающееся повторное кровотечение. При пептических язвах по классификации Форреста важны следующие находки: активное артериальное кровотечение, видимый сосуд и прилипший сгусток. Риск повторного кровотечения в этих трех группах без эндоскопического лечения оценивается в 90%, 50% и 25% соответственно.

Эндоскопическое лечение изменило естественную эволюцию неварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Несколько исследований показали, что проведение эндоскопической терапии значительно снижает риск повторного кровотечения и продолжительность пребывания в стационаре, потребность в хирургическом вмешательстве и смертность.

Факторами риска повторного кровотечения являются: хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, низкий уровень гемоглобина, необходимость введения высоких доз адреналина для гемостаза и неопытность эндоскописта.

Эндоскопические методы лечения имеющихся ГДА можно разделить на три большие группы: инъекционные методы, термические и механические.

В ряде клинических испытаний использование двух методов терапии (комбинированная терапия) оказалось более эффективным, чем использование только одного метода.

Инъекционный метод заключается в применении склерозирующих веществ в четырех квадрантах очага поражения. Механизм действия гемостаза связан с местной тампонадой, вазоконстрикцией и агрегацией тромбоцитов. Среди доступных растворов для инъекций можно упомянуть: адреналин, этаноламин, полидоканол, абсолютный этанол и хлорид натрия.

При термическом методе производства тепла происходит денатурация белков ткани, сморщивание коллагена и, как следствие, затруднение периваскулярного сокращения сосудов. Используются термические методы: моно- и биполярная электрокоагуляция, аргоновая плазма, лазерный и нагревательный зонд.

Лечение механическими методами получило развитие в последние десятилетия по мере совершенствования используемых аппаратов. В эндоскопической практике доказали свою эффективность эндоклипы и лигирование.

Эндоклип по сравнению с изолированной терапевтической инъекцией адреналина превосходил по уменьшению повторного кровотечения при пептических язвах.

В недавнем исследовании сравнивали применение аргоноплазменного эндоклипа при язвах с активным кровотечением. Результат продемонстрировал эффективность в обоих методах, без существенных различий эстастики.

Новый метод, разработанный для использования при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и доказавший свою безопасность и эффективность в уже проведенных клинических испытаниях, — это адсорбция пыли (Hemospray®). Эта новая технология состоит из шприца, содержащего порошок Hemospray ®, неорганическое свойство которого включает в себя группу минералов, обладающих высокой адсорбционной способностью при контакте с кровью, он становится когезионным порошком и образует прочный механический колпачок, закрывающий место кровотечения. Порошок распыляют с помощью катетера, соединенного с баллоном с углекислым газом. Кончик катетера следует расположить на расстоянии 1-2 см от места кровотечения, а затем следует произвести короткие выстрелы продолжительностью 1-2 секунды, чтобы остановить кровотечение.

Исследования на животных не показали абсорбции в ЖКТ и элиминации в течение 48 часов после применения, а также не сообщалось о случаях непроходимости. Недавно проведенное проспективное исследование с участием 20 пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта показало, что применение гемоспрея ® способствует гемостазу в 95% случаев, что подтверждается эндоскопической ревизией через 72 часа после применения без каких-либо осложнений.