Proef van Hemospray Plus Epinefrine-injectie versus endoscopische Hemoclip

De niet-variceale bovenste gastro-intestinale bloeding wordt gedefinieerd als gastro-intestinale bloeding die zich proximaal van de hoek van Treitz bevindt, waarvan de oorzaak niet gerelateerd is aan slokdarm-gastrische varices of gastropathie van portale hypertensie.

Ondanks alle therapeutische richtlijnen en innovaties die de afgelopen decennia zijn ingevoerd, varieert de incidentie tussen 50 en 160 gevallen/100.000 inwoners/jaar en recente gegevens tonen een sterftecijfer van ongeveer 10% bij gehospitaliseerde patiënten. In de Verenigde Staten bevordert de bovenste gastro-intestinale bloeding (HDA) 300.000 ziekenhuisopnames per jaar.

De etiologieën van niet-varices, HDA is de afgelopen 20 jaar vrijwel onveranderd gebleven, maagzweer is verantwoordelijk voor 40-50% van de gevallen. Andere minder vaak voorkomende oorzaken zijn vasculaire ectasie, Mallory-Weiss snijwonden, acute gastroduodenale mucosale laesies, Dieulafoy laesies, tumoren en andere zeldzamer.

De HDA manifesteert zich meestal door hematemesis en/of melena. Bij een kleiner deel van de patiënten kan alleen een daling van het hemoglobinegehalte worden waargenomen en is hemodynamische instabiliteit mogelijk, zonder uitscheiding van bloed. Er is ook een kleinere kans op rectale bloedingen, wat zou moeten duiden op een bloeding met ernstige gevolgen.

Het beheer van patiënten met HDA moet worden gesystematiseerd en zo snel mogelijk. Vanwege de onvoorspelbaarheid van de evolutie van bloedingen, moeten alle patiënten in de ziekenhuisomgeving worden gehouden en in de aanwezigheid van hemodynamische en / of comorbiditeiten moet instabiliteit met een hoog risico worden beschouwd.

Hemodynamische stabilisatie is de eerste stap in de behandeling van patiënten met HDA. Recente studies tonen aan dat vroege en intensieve reanimatiemaatregelen resulteren in een kortere opnameduur en mortaliteit.

Na het hemodynamische onderhoud moet u de aanwezigheid van actieve bloedingen evalueren, omdat, indien aanwezig, naast het vertalen van ernstiger, een snellere therapeutische interventie vereist is.

Er zijn enkele bevindingen die de ernst van de bloeding voorspellen en die vanuit klinisch oogpunt kunnen worden beoordeeld, dit zijn: hemodynamische instabiliteit, behoefte aan voortdurende transfusie, hematemese met "vers bloed", rectale bloeding, bloeding die begon tijdens ziekenhuisopname, herbloeding tijdens ziekenhuisopname bij patiënten ouder dan 60 jaar en aanwezigheid van comorbiditeit.

Endoscopie (EDA) is de test bij uitstek voor de eerste evaluatie van bloedingen van het bovenste deel van het spijsverteringskanaal. Het doel van endoscopisch onderzoek is om het punt van bloeding te herkennen, hemostase door te laten gaan wanneer aangegeven en stigma te herkennen die op dreigende herbloeding duidt. Bij maagzweren zijn, met behulp van de classificatie van Forrest, de volgende bevindingen relevant: actieve arteriële bloeding, zichtbaar bloedvat en aanhangend stolsel. Het risico op een nieuwe bloeding bij deze drie groepen zonder endoscopische behandeling wordt geschat op respectievelijk 90%, 50% en 25%.

Endoscopische behandeling heeft de natuurlijke evolutie van niet-varices bloedingen in het bovenste deel van het maagdarmkanaal veranderd. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat het uitvoeren van endoscopische therapie het risico op nieuwe bloedingen en de duur van het ziekenhuisverblijf, de noodzaak van chirurgische ingrepen en de mortaliteit aanzienlijk vermindert.

Zijn risicofactoren voor opnieuw bloeden: chronisch nierfalen, levercirrose, lage hemoglobinewaarden, de behoefte aan hoge doses epinefrine voor hemostase en onervaren endoscopist.

Endoscopische technieken bij de behandeling van bestaande HDA kunnen worden onderverdeeld in drie hoofdgroepen: injectiemethoden, thermische en mechanische.

In verschillende klinische onderzoeken was het gebruik van twee methoden therapie (combinatietherapie) effectiever dan het gebruik van slechts één methode.

De injectiemethode is het gebruik van scleroserende stoffen in de vier kwadranten van de laesie. Het werkingsmechanisme van hemostase geassocieerd met de lokale tamponade, vasoconstrictie en aggregatie van bloedplaatjes. Onder de beschikbare oplossingen voor injectie kunnen worden genoemd: adrenaline, ethanolamine, polidocanol, absolute ethanol en natriumchloride.

Bij de thermische warmteproductiemethode veroorzaakt eiwitdenaturatie van weefsel, collageenkrimp en daardoor verstopping van de perivasculaire contractie van het vat. Er worden thermische methoden gebruikt: mono- en bipolaire elektrocoagulatie, argonplasma, laser en verwarmingssonde.

De behandeling met mechanische methoden is de afgelopen decennia ontwikkeld met de verbetering van de gebruikte apparaten. In de endoscopische praktijk zijn endoclips en ligatie effectief gebleken.

De endoclip was in vergelijking met geïsoleerde therapeutische injectie van adrenaline superieur in het verminderen van herbloedingen bij maagzweren.

In een recente studie werd het gebruik van argonplasma-endoclip bij zweren met actieve bloeding vergeleken. Het resultaat toonde werkzaamheid in beide methoden, geen significant verschil estastistica.

Een nieuwe methode die is ontwikkeld voor gebruik bij bloedingen in het bovenste deel van het maagdarmkanaal en die in reeds uitgevoerde klinische onderzoeken veilig en effectief is gebleken, is stofadsorptie (Hemospray ®). Deze nieuwe technologie bestaat uit een injectiespuit die het Hemospray ® -poeder bevat, de anorganische eigenschap bestaat uit een groep mineralen, zeer absorberend wanneer het in contact komt met bloed, het wordt een samenhangend poeder en vormt een stabiele mechanische dop die de plaats van bloeding bedekt. Het poeder wordt verneveld door middel van een katheter die is aangesloten op een houder met kooldioxide. De punt van de katheter moet 1-2 cm van de plek van de bloeding worden geplaatst en vervolgens moeten korte salvo's van 1 tot 2 seconden worden afgevuurd om het bloeden te stoppen.

Studies bij dieren toonden geen absorptie in het maagdarmkanaal en eliminatie binnen 48 uur na aanbrengen aan, en er werden geen gevallen van obstructie gemeld. Onlangs heeft een prospectieve studie bij 20 patiënten met bloedingen van het bovenste deel van het maagdarmkanaal aangetoond dat het aanbrengen van hemospray ® hemostase in 95% van de gevallen bevorderde, bevestigd door endoscopische revisie 72 uur na aanbrengen zonder enige complicatie.