Greffe buccale dorsale vs ventrale Greffe buccale dorsale vs ventrale (DoVeBuG)

Les sténoses urétrales touchent 1 % des hommes et sont rares chez les femmes. La plupart des sténoses urétrales aux États-Unis se développent dans la section bulbaire de l'urètre qui est la section de l'urètre proximale au pénis mais distale à la prostate. Une méthode courante de correction chirurgicale consiste à ouvrir longitudinalement l'urètre sténosé et à augmenter sa largeur par l'ajout d'un greffon de muqueuse buccale prélevé dans la cavité buccale. L'urétrotomie pour la mise en place du greffon peut être pratiquée le long du côté superficiel (ventral) ou profond (dorsal) de l'urètre. Le lit de greffe est dorsalement la tunique albuginée des corps corporels (la capsule entourant les corps érectiles du pénis) tandis que ventralement c'est le corps spongieux de l'urètre (la couche vasculaire qui entoure l'urètre).

L'onlay de greffe buccale ventrale décrit pour la première fois par Morey et McAninch en 1996, implique une incision périnéale médiane et une rétraction du muscle bulbo-spongieux vers le bas pour exposer la surface urétrale ventrale. Le corps spongieux est incisé longitudinalement pour exposer la lumière urétrale et l'incision est étendue proximale et distale à la sténose établie. Le greffon de muqueuse buccale est prélevé et coupé à la longueur et à la largeur de l'urétrotomie et le greffon est suturé aux apex proximaux et distaux et une suture courante aux marges latérales pour établir une anastomose serrée. Le placement ventral permet une mobilisation urétrale limitée et un accès facile, mais on s'inquiète d'une probabilité plus élevée de formation de diverticule et de développement de complications associées telles que le dribble post-mictionnel et le dysfonctionnement éjaculatoire. De plus, de nombreux chirurgiens s'inquiètent de la contraction du greffon, car il n'est pas possible de fixer le greffon par propagation.

L'onlay de greffe buccale dorsale, décrit pour la première fois par Barbagli en 1996, implique également une incision périnéale médiane. Le bulbo-cavernosum et les corps caverneux sont disséqués de l'urètre bulbaire permettant une mobilisation complète de l'urètre. L'urètre est tourné de 180 degrés pour permettre un accès dorsal et une incision est pratiquée sur l'urètre dorsal proximal et distal par rapport à l'emplacement de la sténose. La greffe buccale est récoltée et taillée à la taille appropriée de l'urétrotomie et étalée sur la tunique albuginée sus-jacente des corps corporels. Le bord muqueux droit de l'urètre est suturé au bord droit du greffon buccal et aux corps corporels. L'urètre est tourné vers l'arrière pour permettre la suture de la marge muqueuse gauche à la marge gauche de la greffe buccale et des corps corporels, couvrant essentiellement la totalité de la plaque urétrale. Le placement dorsal permet potentiellement un lit vasculaire plus stable pour la durabilité du greffon et moins de saignements spongieux, mais nécessite une plus grande mobilisation urétrale et des temps opératoires plus longs. Le défi technique du placement du greffon dans un emplacement dorsal est beaucoup plus grand que le placement ventrale. Les problèmes potentiels avec le placement dorsal comprennent des dommages au sphincter urinaire externe masculin, qui est situé dorsalement, et une fuite anastomotique et un abcès périnéal dans la période postopératoire immédiate.

Il existe de nombreuses études qui tentent de comparer les résultats du placement de greffe ventrale et dorsale pour l'urétroplastie bulbaire, mais ces études reposent sur des séries de cas et des données rétrospectives. Andrich et Mundy ont rapporté de meilleurs résultats avec le placement vestibulaire dorsal, mais la signification statistique n'a pas été formellement établie. Barbagli et Figler n'ont pas été en mesure de démontrer la supériorité du placement ventral ou dorsal du greffon buccal. Actuellement, il n'y a pas de niveau élevé de preuves randomisées définitives suggérant la supériorité du placement buccal ventral ou dorsal en termes de résultats pour les patients et de complications. En fait, le meilleur niveau de preuve est VI (petites séries de cas) et le placement dorsal ou ventral dépend largement du jugement clinique individuel et du niveau de confort avec chaque procédure.

Un facteur contribuant à l'incapacité de détecter une différence entre le placement de greffe dorsale et ventrale a été la définition libérale du succès qui conduit à des taux de réussite uniformément élevés dans toutes les études (85-95%) et, par conséquent, des études qui ne sont pas assez puissantes pour détecter un différence de taux de réussite. Dans ces études, la définition du succès a généralement été "la nécessité d'une nouvelle intervention chirurgicale". Une telle définition souffre d'un biais de détection important dans la mesure où (1) les récidives de sténose infracliniques peuvent passer inaperçues si elles ne sont pas dépistées ; et (2) la réticence du chirurgien ou du patient à subir une nouvelle intervention chirurgicale peut entraîner des faux négatifs. Lorsque les patients sont suivis rigoureusement avec une inspection endoscopique de la zone de chirurgie avec cystoscopie, le rétrécissement est souvent identifié à un taux beaucoup plus élevé que le "besoin d'une nouvelle intervention chirurgicale". Par exemple, dans un examen préliminaire de nos données rétrospectives utilisant la cystoscopie de surveillance, les chercheurs ont détecté un rétrécissement chez 46 % des patients buccaux ventraux et environ 18 % des patients buccaux dorsaux. Cette définition plus stricte du succès et les taux de succès inférieurs qui en découlent peuvent permettre de détecter une différence cliniquement significative dans le taux de succès des deux procédures dans un essai clinique de taille raisonnable.

Les chercheurs prévoient une comparaison randomisée entre les greffes de muqueuse buccale placées dorsalement et ventralement chez les hommes subissant une urétroplastie par greffe buccale pour une sténose de l'urètre bulbaire. Une étude collaborative multi-institutionnelle dérivant des données du Trauma and Urologic Reconstruction Network of Surgeons, un réseau de douze centres d'urologie reconstructive aux États-Unis, permettrait aux chercheurs d'atteindre la taille d'échantillon requise en 2-3 ans. Les résultats de cette étude feront finalement progresser les efforts de recherche dans la gestion des rétrécissements urétraux et fourniront des preuves substantielles de l'utilisation du placement ventral par rapport au placement buccal dorsal pour les urologues reconstructeurs.