Dorzální vs. ventrální bukální štěp Dorzální vs. ventrální bukální štěp (DoVeBuG)

Striktury močové trubice postihují 1 % mužů a u žen jsou vzácné. Většina striktur uretry se ve Spojených státech vyvíjí v bulbární části uretry, což je část uretry proximální k penisu, ale distální k prostatě. Běžnou metodou chirurgické korekce je podélné otevření zúžené uretry a zvětšení její šířky přidáním štěpu bukální sliznice odebraného z dutiny ústní. Uretrotomie pro umístění štěpu může být provedena podél povrchové (ventrální) nebo hluboké (dorzální) strany močové trubice. Lůžko štěpu dorzálně je tunica albuginea tělesných těl (pouzdro kolem erektilních těl penisu), zatímco ventrálně je to corpus spongiosum močové trubice (vaskulární vrstva, která obklopuje močovou trubici).

Ventrální bukální štěp, který poprvé popsali Morey a McAninch v roce 1996, zahrnuje perineální incizi ve střední linii a stažení m. bulbo-spongiosum směrem dolů, aby se obnažil povrch ventrální uretry. Corpus spongiosum se podélně nařízne, aby se obnažil lumen uretry, a incize se rozšíří proximálně a distálně od vytvořené striktury. Štěp z bukální sliznice se odebere a ořízne na délku a šířku uretrotomie a štěp se sešije na proximálním a distálním vrcholu a suturou na laterálních okrajích se vytvoří těsná anastomóza. Ventrální umístění umožňuje omezenou uretrální mobilizaci a snadný přístup, ale existuje obava z vyšší pravděpodobnosti tvorby divertiklu a rozvoje přidružených komplikací, jako je postmikční driblování a ejakulační dysfunkce. Kromě toho má mnoho chirurgů obavy z kontrakce štěpu, protože fixace štěpu není možná.

Dorzální bukální náhrada štěpu, poprvé popsaná Barbaglim v roce 1996, také zahrnuje středovou perineální incizi. Bulbo-cavernosum a corpora cavernosum jsou vypreparovány z bulbární uretry, což umožňuje kompletní mobilizaci uretry. Urethra se otočí o 180 stupňů, aby byl umožněn dorzální přístup, a provede se řez na dorzální uretře proximálně a distálně od místa striktury. Bukální štěp se odebere a ořízne na vhodnou velikost uretrotomie a rozprostře na překrývající tunica albuginea tělesných těl. Pravý slizniční okraj uretry je přišit k pravému okraji bukálního štěpu a tělesných těl. Močová trubice je otočena zpět, aby bylo možné přišít levý slizniční okraj k levému okraji bukálního štěpu a tělesných těl, které v podstatě pokrývají celou uretrální ploténku. Dorzální umístění potenciálně umožňuje stabilnější cévní řečiště pro udržitelnost štěpu a méně spongiozálního krvácení, ale vyžaduje větší mobilizaci uretry a delší operační časy. Technický problém umístění štěpu do dorzální polohy je mnohem větší než umístění ventrálně. Potenciální problémy s dorzálním umístěním zahrnují poškození mužského vnějšího močového svěrače, který je umístěn dorzálně, a anastomický únik a perineální absces v bezprostředním pooperačním období.

Existuje mnoho studií, které se pokoušejí porovnat výsledky umístění ventrálního a dorzálního štěpu u bulbární uretroplastiky, ale tyto studie se opírají o sérii případů a retrospektivní data. Andrich a Mundy uvedli lepší výsledky s dorzálním bukálním umístěním, ale statistická významnost nebyla formálně stanovena. Barbagli i Figler nebyli schopni prokázat lepší umístění buď ventrálního nebo dorzálního bukálního štěpu. V současné době neexistuje žádná vysoká úroveň definitivních randomizovaných důkazů, které by naznačovaly nadřazenost buď ventrálního nebo dorzálního bukálního umístění, pokud jde o výsledky pacientů a komplikace. Ve skutečnosti je nejlepší úroveň důkazu VI (malá série případů) a dorzální vs. ventrální umístění do značné míry závisí na individuálním klinickém úsudku a úrovni pohodlí u každého postupu.

Jedním z faktorů přispívajících k nemožnosti odhalit rozdíl mezi dorzálním a ventrálním umístěním štěpu byla liberální definice úspěchu, která vede k jednotně vysoké míře úspěšnosti napříč studiemi (85–95 %), a tedy i studiemi, které nemají dostatečné možnosti detekovat rozdíl v úspěšnosti. V těchto studiích byla definice úspěchu obvykle „potřeba opakované operace“. Taková definice trpí významným zkreslením detekce v tom, že (1) subklinické recidivy striktury mohou zůstat neodhaleny, pokud nejsou vyšetřovány; a (2) neochota chirurga nebo pacienta podstoupit opakovanou operaci může vést k falešně negativním výsledkům. Když jsou pacienti důsledně sledováni endoskopickou kontrolou oblasti chirurgického zákroku s cystoskopií, zúžení je často identifikováno mnohem rychleji než "potřeba opakované operace". Například v předběžném přehledu našich retrospektivních dat pomocí kontrolní cystoskopie výzkumníci detekovali zúžení u 46 % ventrálních bukálních pacientů a přibližně 18 % dorzálních bukálních pacientů. Tato přísnější definice úspěchu a nižší míry úspěšnosti, které následují, mohou umožnit detekci klinicky významného rozdílu v míře úspěšnosti u těchto dvou postupů v přiměřeně velké klinické studii.

Výzkumníci plánují randomizované srovnání dorzálně uloženého štěpu vs. ventrálně uloženého štěpu bukální sliznice u mužů podstupujících uretroplastiku bukálního štěpu pro strikturu bulbární uretry. Kolaborativní multiinstitucionální studie odvozující data od Trauma and Urological Reconstruction Network of Surgeons, což je síť dvanácti center rekonstrukční urologie ve Spojených státech, by výzkumníkům umožnila dosáhnout požadované velikosti vzorku během 2-3 let. Výsledky této studie v konečném důsledku posunou výzkumné úsilí v oblasti zvládání uretrální striktury a poskytnou podstatné důkazy pro využití ventrálního versus dorzálního bukálního umístění pro rekonstrukční urology.