Injerto bucal dorsal versus ventral Injerto bucal dorsal versus ventral (DoVeBuG)

Las estenosis uretrales afectan al 1% de los hombres y son raras en las mujeres. La mayoría de las estenosis uretrales en los Estados Unidos se desarrollan en la sección bulbar de la uretra, que es la sección de la uretra proximal al pene pero distal a la próstata. Un método común de corrección quirúrgica es abrir longitudinalmente la uretra estenosada y aumentar su anchura mediante la adición de un injerto de mucosa bucal extraído de la cavidad oral. La uretrotomía para la colocación del injerto se puede realizar a lo largo del lado superficial (ventral) o profundo (dorsal) de la uretra. El lecho del injerto dorsalmente es la túnica albugínea de los cuerpos corporales (la cápsula que rodea los cuerpos eréctiles del pene) mientras que ventralmente es el cuerpo esponjoso de la uretra (la capa vascular que rodea la uretra).

La colocación de injerto bucal ventral, descrita por primera vez por Morey y McAninch en 1996, implica una incisión perineal en la línea media y la retracción del músculo bulboesponjoso hacia abajo para exponer la superficie uretral ventral. El cuerpo esponjoso se incide longitudinalmente para exponer la luz uretral y la incisión se extiende proximal y distal a la estenosis establecida. El injerto de mucosa bucal se recoge y recorta a la longitud y el ancho de la uretrotomía y el injerto se sutura en los vértices proximal y distal y una sutura continua en los márgenes laterales para establecer una anastomosis apretada. La colocación ventral permite una movilización uretral limitada y un fácil acceso, pero existe la preocupación de una mayor probabilidad de formación de divertículos y el desarrollo de complicaciones asociadas, como goteo posmiccional y disfunción eyaculatoria. Además, a muchos cirujanos les preocupa la contracción del injerto, ya que no es posible fijar el injerto por extensión.

El recubrimiento de injerto bucal dorsal, descrito por primera vez por Barbagli en 1996, también implica una incisión perineal en la línea media. El bulbo-cavernoso y los cuerpos cavernosos se disecan de la uretra bulbar, lo que permite la movilización completa de la uretra. La uretra se gira 180 grados para permitir el acceso dorsal y se realiza una incisión en la uretra dorsal proximal y distal a la ubicación de la estenosis. El injerto bucal se extrae y se recorta al tamaño apropiado de la uretrotomía y se extiende sobre la túnica albugínea suprayacente de los cuerpos corporales. Se sutura el margen derecho de la mucosa de la uretra al margen derecho del injerto bucal y los cuerpos corporales. La uretra se gira hacia atrás para permitir la sutura del margen mucoso izquierdo al margen izquierdo del injerto bucal y los cuerpos corporales, cubriendo esencialmente toda la placa uretral. La colocación dorsal permite potencialmente un lecho vascular más estable para la sostenibilidad del injerto y menos sangrado esponjoso, pero requiere una mayor movilización uretral y tiempos operatorios más prolongados. El desafío técnico de la colocación del injerto en una ubicación dorsal es mucho mayor que la colocación ventral. Los problemas potenciales con la colocación dorsal incluyen daño al esfínter urinario externo masculino, que está ubicado dorsalmente, y fuga anastomótica y absceso perineal en el período postoperatorio inmediato.

Existen múltiples estudios que intentan comparar los resultados de la colocación del injerto ventral versus dorsal para la uretroplastia bulbar, pero estos estudios se basan en series de casos y datos retrospectivos. Andrich y Mundy informaron mejores resultados con la colocación dorsal bucal, pero no se estableció formalmente la significación estadística. Tanto Barbagli como Figler no pudieron demostrar la superioridad de la colocación del injerto bucal ventral o dorsal. Actualmente no existe un alto nivel de evidencia aleatoria definitiva que sugiera la superioridad de la colocación bucal ventral o dorsal en términos de resultados y complicaciones del paciente. De hecho, el mejor nivel de evidencia es VI (pequeña serie de casos) y la colocación dorsal versus ventral depende en gran medida del juicio clínico individual y el nivel de comodidad con cada procedimiento.

Un factor que contribuye a la incapacidad de detectar una diferencia entre la colocación del injerto dorsal y ventral ha sido la definición liberal de éxito que conduce a tasas de éxito uniformemente altas en todos los estudios (85-95%) y, por lo tanto, estudios que no tienen suficiente poder para detectar un diferencia en las tasas de éxito. En estos estudios, la definición de éxito generalmente ha sido "necesidad de repetir la cirugía". Tal definición adolece de un sesgo de detección significativo en el sentido de que (1) las recurrencias de estenosis subclínicas pueden pasar desapercibidas si no se examinan; y (2) la renuencia del cirujano o del paciente a someterse a una nueva cirugía puede dar lugar a falsos negativos. Cuando se realiza un seguimiento riguroso de los pacientes con inspección endoscópica del área de la cirugía con cistoscopia, el estrechamiento a menudo se identifica a una tasa mucho más alta que la "necesidad de repetir la cirugía". Por ejemplo, en una revisión preliminar de nuestros datos retrospectivos utilizando cistoscopia de vigilancia, los investigadores detectaron estrechamiento en el 46 % de los pacientes ventrales bucales y aproximadamente en el 18 % de los pacientes dorsales bucales. Esta definición más estricta de éxito y las tasas de éxito más bajas que siguen pueden permitir la detección de una diferencia clínicamente significativa en la tasa de éxito con los dos procedimientos en un ensayo clínico de tamaño razonable.

Los investigadores planean una comparación aleatoria de injertos de mucosa bucal colocados dorsalmente frente a colocados ventralmente en hombres sometidos a uretroplastia con injerto bucal por estenosis de la uretra bulbar. Un estudio colaborativo multiinstitucional que obtenga datos de la Red de Cirujanos de Trauma y Reconstrucción Urológica, una red de doce centros de urología reconstructiva en los Estados Unidos, permitiría a los investigadores lograr el tamaño de muestra requerido dentro de 2 a 3 años. Los resultados de este estudio impulsarán en última instancia los esfuerzos de investigación en el tratamiento de la estenosis uretral y proporcionarán pruebas sustanciales para la utilización de la colocación bucal ventral versus dorsal para los urólogos reconstructivos.