Dorsales vs. ventrales bukkales Transplantat Dorsales vs. ventrales bukkales Transplantat (DoVeBuG)

Harnröhrenstrikturen betreffen 1 % der Männer und sind bei Frauen selten. Die meisten Harnröhrenstrikturen in den Vereinigten Staaten entwickeln sich im bulbären Abschnitt der Harnröhre, der der Abschnitt der Harnröhre proximal zum Penis, aber distal zur Prostata ist. Eine übliche Methode der chirurgischen Korrektur besteht darin, die verengte Harnröhre in Längsrichtung zu öffnen und ihre Weite durch Hinzufügen eines Transplantats aus Mundschleimhaut aus der Mundhöhle zu vergrößern. Die Urethrotomie zur Platzierung des Transplantats kann entlang der oberflächlichen (ventralen) oder tiefen (dorsalen) Seite der Harnröhre erfolgen. Das Transplantatbett ist dorsal die Tunica albuginea der Schwellkörper (die Kapsel um die erektilen Körper des Penis), während es ventral das Corpus spongiosum der Urethra (die Gefäßschicht, die die Urethra umgibt) ist.

Das ventrale bukkale Transplantat-Onlay, das erstmals 1996 von Morey und McAninch beschrieben wurde, beinhaltet einen perinealen Mittellinienschnitt und das Zurückziehen des Musculus bulbo-spongiosum nach unten, um die ventrale Harnröhrenoberfläche freizulegen. Das Corpus spongiosum wird in Längsrichtung eingeschnitten, um das Harnröhrenlumen freizulegen, und der Einschnitt wird proximal und distal zu der etablierten Striktur verlängert. Das Wangenschleimhauttransplantat wird entnommen und auf die Länge und Breite der Urethrotomie getrimmt und das Transplantat wird an den proximalen und distalen Spitzen und einer laufenden Naht an den seitlichen Rändern vernäht, um eine enge Anastomose herzustellen. Die ventrale Platzierung ermöglicht eine begrenzte Mobilisierung der Harnröhre und einen einfachen Zugang, es bestehen jedoch Bedenken hinsichtlich einer höheren Wahrscheinlichkeit einer Divertikelbildung und der Entwicklung damit verbundener Komplikationen wie Tröpfeln nach der Blasenentleerung und Ejakulationsstörungen. Darüber hinaus haben viele Chirurgen Bedenken hinsichtlich einer Kontraktion des Transplantats, da eine Spreizfixierung des Transplantats nicht möglich ist.

Das dorsale bukkale Transplantat-Onlay, das erstmals 1996 von Barbagli beschrieben wurde, beinhaltet auch einen perinealen Mittellinienschnitt. Das Bulbo-cavernosum und die Corpora cavernosum werden von der bulbären Harnröhre präpariert, was eine vollständige Mobilisierung der Harnröhre ermöglicht. Die Harnröhre wird um 180 Grad gedreht, um einen dorsalen Zugang zu ermöglichen, und ein Einschnitt wird an der dorsalen Harnröhre proximal und distal zur Stelle der Striktur vorgenommen. Das bukkale Transplantat wird entnommen und auf die geeignete Größe der Urethrotomie getrimmt und auf der darüber liegenden Tunica albuginea der Körperkörper verteilt. Der rechte Schleimhautrand der Harnröhre wird mit dem rechten Rand des bukkalen Transplantats und den Körperkörpern vernäht. Die Harnröhre wird zurückgedreht, um ein Nähen des linken Schleimhautrands an den linken Rand des bukkalen Transplantats und der Körperkörper zu ermöglichen, wobei im Wesentlichen die gesamte Harnröhrenplatte bedeckt wird. Die dorsale Platzierung ermöglicht möglicherweise ein stabileres Gefäßbett für die Transplantattragfähigkeit und weniger spongiosale Blutungen, erfordert jedoch eine größere Harnröhrenmobilisierung und längere Operationszeiten. Die technische Herausforderung der Transplantatplatzierung an einer dorsalen Stelle ist viel größer als die Platzierung ventral. Zu den möglichen Problemen bei der dorsalen Platzierung gehören eine Beschädigung des männlichen äußeren Harnschließmuskels, der sich dorsal befindet, und eine Anastomoseninsuffizienz und ein perinealer Abszess in der unmittelbaren postoperativen Phase.

Es gibt mehrere Studien, die versuchen, die Ergebnisse der ventralen mit der dorsalen Transplantatplatzierung für die bulbäre Urethroplastik zu vergleichen, aber diese Studien stützen sich auf Fallserien und retrospektive Daten. Andrich und Mundy berichteten von besseren Ergebnissen bei dorsal-bukkaler Platzierung, aber statistische Signifikanz wurde nicht formell nachgewiesen. Sowohl Barbagli als auch Figler konnten keine Überlegenheit der ventralen oder dorsalen bukkalen Transplantatplatzierung nachweisen. Derzeit gibt es kein hohes Maß an definitiver randomisierter Evidenz, die auf eine Überlegenheit der ventralen oder dorsalen bukkalen Platzierung in Bezug auf Patientenergebnisse und Komplikationen hindeutet. Tatsächlich ist VI (kleine Fallserie) die beste Evidenzebene, und die dorsale vs. ventrale Platzierung hängt weitgehend von der individuellen klinischen Beurteilung und dem Komfortniveau bei jedem Verfahren ab.

Ein Faktor, der dazu beigetragen hat, dass kein Unterschied zwischen dorsaler und ventraler Transplantatplatzierung festgestellt werden konnte, war die liberale Definition von Erfolg, die zu einheitlich hohen Erfolgsraten in allen Studien (85–95 %) und damit zu Studien führt, die zu schwach sind, um a Unterschied in der Erfolgsquote. In diesen Studien war die Definition von Erfolg typischerweise „Notwendigkeit einer wiederholten Operation“. Eine solche Definition leidet unter einer erheblichen Erkennungsverzerrung, da (1) subklinische Strikturrezidive unentdeckt bleiben können, wenn sie nicht untersucht werden; und (2) der Widerwille des Chirurgen oder Patienten, sich einer erneuten Operation zu unterziehen, kann zu falsch negativen Ergebnissen führen. Wenn Patienten mit einer endoskopischen Inspektion des Operationsbereichs mit einer Zystoskopie streng überwacht werden, wird eine Verengung oft mit einer viel höheren Rate festgestellt als die „Notwendigkeit einer erneuten Operation“. Beispielsweise stellten die Forscher in einer vorläufigen Überprüfung unserer retrospektiven Daten mittels Überwachungszystoskopie eine Verengung bei 46 % der ventralen bukkalen Patienten und etwa 18 % der dorsalen bukkalen Patienten fest. Diese strengere Definition von Erfolg und die daraus resultierenden niedrigeren Erfolgsraten können den Nachweis eines klinisch bedeutsamen Unterschieds in der Erfolgsrate bei den beiden Verfahren in einer klinischen Studie von angemessenem Umfang ermöglichen.

Die Forscher planen einen randomisierten Vergleich von dorsal platziertem vs. ventral platziertem Bukkalschleimhauttransplantat bei Männern, die sich einer Bukkaltransplantat-Urethroplastik wegen einer Striktur der bulbären Harnröhre unterziehen. Eine kollaborative multiinstitutionelle Studie, die Daten aus dem Trauma and Urologic Reconstruction Network of Surgeons, einem Netzwerk von zwölf Zentren für rekonstruktive Urologie in den Vereinigten Staaten, ableitet, würde es den Forschern ermöglichen, die erforderliche Stichprobengröße innerhalb von 2-3 Jahren zu erreichen. Die Ergebnisse dieser Studie werden letztendlich die Forschungsbemühungen in der Behandlung von Harnröhrenstrikturen vorantreiben und wesentliche Beweise für die Verwendung der ventralen gegenüber der dorsalen bukkalen Platzierung für rekonstruktive Urologen liefern.