Dorsaal versus ventraal buccaal transplantaat Dorsaal versus ventraal buccaal transplantaat (DoVeBuG)

Urethrale stricturen treffen 1% van de mannen en zijn zeldzaam bij vrouwen. De meeste urethrale stricturen in de Verenigde Staten ontwikkelen zich in het bulbaire gedeelte van de urethra, het gedeelte van de urethra proximaal van de penis maar distaal van de prostaat. Een gebruikelijke methode voor chirurgische correctie is het longitudinaal openen van de vernauwde urethra en het vergroten van de breedte door toevoeging van een transplantaat van mondslijmvlies uit de mondholte. De urethrotomie voor plaatsing van het transplantaat kan worden uitgevoerd langs de oppervlakkige (ventrale) of diepe (dorsale) zijde van de urethra. Het transplantaatbed is dorsaal de tunica albuginea van de corporale lichamen (de capsule rond de erectiele lichamen van de penis), terwijl ventraal het corpus spongiosum van de urethra is (de vasculaire laag die de urethra omringt).

Ventrale buccale graft-onlay, voor het eerst beschreven door Morey en McAninch in 1996, omvat een middellijn perineale incisie en terugtrekking van de bulbo-spongiosum-spier naar beneden om het ventrale urethrale oppervlak bloot te leggen. Het corpus spongiosum wordt longitudinaal ingesneden om het urethrale lumen bloot te leggen en de incisie wordt proximaal en distaal van de gevestigde strictuur verlengd. Het mondslijmvliestransplantaat wordt geoogst en bijgesneden tot de lengte en breedte van de urethrotomie en het transplantaat wordt gehecht aan de proximale en distale toppen en een lopende hechtdraad aan de laterale randen om een ​​strakke anastomose tot stand te brengen. Ventrale plaatsing zorgt voor beperkte mobilisatie van de urethra en gemakkelijke toegang, maar er bestaat bezorgdheid over een grotere kans op vorming van divertikels en de ontwikkeling van daarmee samenhangende complicaties zoals dribbelen na de mictie en disfunctie van de zaadlozing. Bovendien maken veel chirurgen zich zorgen over contractie van het transplantaat, omdat gespreide fixatie van het transplantaat niet mogelijk is.

Dorsale buccale graft-onlay, voor het eerst beschreven door Barbagli in 1996, omvat ook een middellijn perineale incisie. De bulbo-cavernosum en corpora cavernosum worden ontleed uit de bulbaire urethra waardoor volledige mobilisatie van de urethra mogelijk wordt. De urethra wordt 180 graden gedraaid om dorsale toegang mogelijk te maken en er wordt een incisie gemaakt op de dorsale urethra proximaal en distaal van de locatie van de strictuur. Het buccale transplantaat wordt geoogst en bijgesneden tot de juiste maat van de urethrotomie en uitgespreid over de bovenliggende tunica albuginea van de corporale lichamen. De rechter mucosale rand van de urethra is gehecht aan de rechter rand van het buccale transplantaat en de corporale lichamen. De urethra wordt naar achteren gedraaid om hechting van de linker mucosale rand aan de linker rand van het buccale transplantaat en de corporale lichamen mogelijk te maken, waarbij in wezen de gehele urethraplaat wordt bedekt. Dorsale plaatsing zorgt mogelijk voor een stabieler vaatbed voor duurzaamheid van het transplantaat en minder spongiosale bloedingen, maar vereist een grotere urethrale mobilisatie en langere operatietijden. De technische uitdaging van het plaatsen van een transplantaat op een dorsale locatie is veel groter dan plaatsing op een ventrale plaats. Mogelijke problemen bij dorsale plaatsing zijn onder meer schade aan de mannelijke externe urinaire sfincter, die zich dorsaal bevindt, en naadlekkage en perineaal abces in de onmiddellijke postoperatieve periode.

Er zijn meerdere onderzoeken die proberen de uitkomsten van ventrale versus dorsale plaatsing van transplantaten voor bulbaire urethroplastiek te vergelijken, maar deze onderzoeken zijn gebaseerd op casusreeksen en retrospectieve gegevens. Andrich en Mundy rapporteerden betere resultaten met dorsale buccale plaatsing, maar statistische significantie was niet formeel vastgesteld. Zowel Barbagli als Figler konden de superioriteit van de ventrale of dorsale buccale plaatsing van het transplantaat niet aantonen. Momenteel is er geen hoog niveau van definitief gerandomiseerd bewijs dat de superioriteit van ventrale of dorsale buccale plaatsing suggereert in termen van patiëntuitkomsten en complicaties. In feite is het beste bewijsniveau VI (serie kleine gevallen) en dorsale versus ventrale plaatsing is grotendeels afhankelijk van het individuele klinische oordeel en het comfortniveau bij elke procedure.

Een factor die heeft bijgedragen aan het onvermogen om een ​​verschil tussen dorsale versus ventrale plaatsing van transplantaten te detecteren, is de liberale definitie van succes die leidt tot uniform hoge succespercentages in alle onderzoeken (85-95%) en dus studies die onvoldoende power hebben om een verschil in slagingspercentages. In deze onderzoeken was de definitie van succes doorgaans "noodzaak van herhaalde operaties". Een dergelijke definitie lijdt aan significante detectiebias doordat (1) subklinische strictuurrecidieven onopgemerkt kunnen blijven als er niet op wordt gescreend; en (2) terughoudendheid van chirurgen of patiënten om een ​​herhaalde operatie te ondergaan, kan leiden tot fout-negatieven. Wanneer patiënten rigoureus worden gevolgd met endoscopische inspectie van het operatiegebied met cystoscopie, wordt vernauwing vaak veel sneller geïdentificeerd dan "noodzaak van herhaalde operatie". In een voorlopige beoordeling van onze retrospectieve gegevens met behulp van surveillance-cystoscopie ontdekten de onderzoekers bijvoorbeeld vernauwing bij 46% van de ventraal-buccale patiënten en ongeveer 18% van de dorsaal-buccale patiënten. Deze striktere definitie van succes en de lagere slagingspercentages die volgen, kunnen het mogelijk maken om een ​​klinisch betekenisvol verschil in het slagingspercentage met de twee procedures op te sporen in een klinische proef van redelijke omvang.

De onderzoekers plannen een gerandomiseerde vergelijking van dorsaal geplaatst versus ventraal geplaatst mondslijmvliestransplantaat bij mannen die een buccale urethroplastiek ondergaan voor bulbaire urethrastrictuur. Een collaboratieve multi-institutionele studie die gegevens afleidt van het Trauma and Urologic Reconstruction Network of Surgeons, een netwerk van twaalf reconstructieve urologiecentra in de Verenigde Staten, zou de onderzoekers in staat stellen om de vereiste steekproefomvang binnen 2-3 jaar te bereiken. De resultaten van deze studie zullen uiteindelijk de onderzoeksinspanningen op het gebied van urethrale strictuurmanagement bevorderen en substantieel bewijs leveren voor het gebruik van ventrale versus dorsale buccale plaatsing voor reconstructieve urologen.