Дорсальный и вентральный щечный трансплантат Дорсальный и вентральный щечный трансплантат (DoVeBuG)

Стриктуры уретры встречаются у 1% мужчин и редко у женщин. Большинство стриктур уретры в Соединенных Штатах развиваются в бульбарной части уретры, которая является частью уретры проксимальнее полового члена, но дистальнее простаты. Обычный метод хирургической коррекции заключается в продольном открытии суженной уретры и увеличении ее ширины за счет добавления трансплантата слизистой оболочки щеки, взятой из полости рта. Уретротомия для размещения трансплантата может быть выполнена вдоль поверхностной (вентральной) или глубокой (дорсальной) стороны уретры. Ложе трансплантата дорсально представляет собой белочную оболочку телесных тел (капсула вокруг эректильных тел полового члена), тогда как вентрально это губчатое тело уретры (сосудистый слой, который окружает уретру).

Вентрально-щечная накладка, впервые описанная Morey и McAninch в 1996 г., включает срединный разрез промежности и ретракцию луковично-губчатой ​​мышцы вниз для обнажения вентральной поверхности уретры. Губчатое тело рассекают продольно, чтобы обнажить просвет уретры, и разрез продолжают проксимально и дистально к установленной стриктуре. Трансплантат слизистой оболочки щеки собирают и обрезают по длине и ширине уретротомии, трансплантат сшивают на проксимальной и дистальной вершинах и непрерывным швом на латеральных краях для создания тугого анастомоза. Вентральное размещение обеспечивает ограниченную мобилизацию уретры и легкий доступ, но есть опасения по поводу более высокой вероятности образования дивертикулов и развития связанных осложнений, таких как подтекание мочевого пузыря и эякуляторная дисфункция. Кроме того, многие хирурги обеспокоены сужением трансплантата, так как фиксация его расправлением невозможна.

Дорсальная щечная накладка трансплантата, впервые описанная Barbagli в 1996 г., также включает срединный разрез промежности. Бульбо-пещеристые и кавернозные тела отделяют от бульбарной уретры, что позволяет полностью мобилизовать уретру. Уретра поворачивается на 180 градусов, чтобы обеспечить дорсальный доступ, и делается разрез на дорсальной части уретры проксимальнее и дистальнее места стриктуры. Щечный трансплантат собирают и обрезают до соответствующего размера уретротомии и накладывают на вышележащую белочную оболочку кавернозных тел. Правый край слизистой оболочки уретры подшивают к правому краю буккального трансплантата и кавернозным телам. Уретра поворачивается назад, чтобы можно было сшить левый край слизистой оболочки с левым краем буккального трансплантата и телесных тел, по существу закрывая всю уретральную пластинку. Дорсальное размещение потенциально обеспечивает более стабильное сосудистое русло для устойчивости трансплантата и меньшего спонгиозного кровотечения, но требует большей мобилизации уретры и более длительного времени операции. Техническая проблема размещения трансплантата в дорсальном направлении намного сложнее, чем в вентральном. Потенциальные проблемы при дорсальном размещении включают повреждение мужского наружного мочевого сфинктера, который расположен дорсально, а также несостоятельность анастомоза и абсцесс промежности в ближайшем послеоперационном периоде.

Существует множество исследований, в которых пытаются сравнить результаты вентрального и дорсального размещения трансплантата при бульбарной уретропластике, но эти исследования основаны на серии случаев и ретроспективных данных. Andrich и Mundy сообщили о лучших результатах при дорсально-буккальном размещении, но статистическая значимость формально не установлена. И Barbagli, и Figler не смогли продемонстрировать преимущества ни вентрального, ни дорсального буккального размещения трансплантата. В настоящее время нет высокого уровня окончательных рандомизированных доказательств, позволяющих предположить превосходство вентрального или дорсального буккального расположения с точки зрения результатов лечения пациентов и осложнений. Фактически, наилучший уровень доказательности — VI (небольшая серия случаев), а дорсальное или вентральное размещение во многом зависит от индивидуальной клинической оценки и уровня комфорта при каждой процедуре.

Одним из факторов, способствовавших невозможности обнаружить разницу между дорсальным и вентральным размещением трансплантата, было либеральное определение успеха, которое приводит к одинаково высоким показателям успеха во всех исследованиях (85-95%) и, следовательно, к исследованиям, которые недостаточно мощны для выявления разница в показателях успеха. В этих исследованиях успех обычно определяется как «необходимость повторной операции». Такое определение страдает значительным смещением при выявлении в том смысле, что (1) субклинические рецидивы стриктур могут остаться незамеченными, если они не подвергаются скринингу; и (2) нежелание хирурга или пациента пройти повторную операцию может привести к ложноотрицательным результатам. Когда за пациентами тщательно следят при эндоскопическом осмотре области операции с помощью цистоскопии, сужение часто выявляют гораздо чаще, чем «необходимость повторной операции». Например, в предварительном обзоре наших ретроспективных данных с использованием контрольной цистоскопии исследователи обнаружили сужение у 46% вентрально-буккальных пациентов и примерно у 18% дорсально-буккальных пациентов. Это более строгое определение успеха и последующие более низкие показатели успеха могут позволить обнаружить клинически значимую разницу в уровне успеха с двумя процедурами в клиническом исследовании разумного размера.

Исследователи планируют провести рандомизированное сравнение трансплантата слизистой оболочки щеки, расположенного дорсально и вентрально, у мужчин, перенесших пластику уретры буккальным трансплантатом по поводу стриктуры бульбарной уретры. Совместное межведомственное исследование с использованием данных Сети хирургов по травматологической и урологической реконструкции, сети из двенадцати центров реконструктивной урологии в Соединенных Штатах, позволит исследователям достичь необходимого размера выборки в течение 2-3 лет. Результаты этого исследования, в конечном счете, продвинут исследовательские усилия по лечению стриктур уретры и предоставят существенные доказательства использования вентрального, а не дорсально-буккального расположения реконструктивными урологами.