Innesto buccale dorsale vs. ventrale Innesto buccale dorsale vs. ventrale (DoVeBuG)

Le stenosi uretrali colpiscono l'1% degli uomini e sono rare nelle donne. La maggior parte delle stenosi uretrali negli Stati Uniti si sviluppano nella sezione bulbare dell'uretra che è la sezione dell'uretra prossimale al pene ma distale alla prostata. Un metodo comune di correzione chirurgica consiste nell'aprire longitudinalmente l'uretra stenotica e aumentarne la larghezza mediante l'aggiunta di un innesto di mucosa buccale prelevata dalla cavità orale. L'uretrotomia per il posizionamento dell'innesto può essere eseguita lungo il lato superficiale (ventrale) o profondo (dorsale) dell'uretra. Il letto dell'innesto dorsalmente è la tunica albuginea dei corpi corporei (la capsula attorno ai corpi erettili del pene) mentre ventralmente è il corpo spugnoso dell'uretra (lo strato vascolare che circonda l'uretra).

L'onlay dell'innesto buccale ventrale descritto per la prima volta da Morey e McAninch nel 1996, comporta un'incisione perineale mediana e la retrazione del muscolo bulbo-spongioso verso il basso per esporre la superficie uretrale ventrale. Il corpo spugnoso viene inciso longitudinalmente per esporre il lume uretrale e l'incisione viene estesa prossimalmente e distalmente alla stenosi stabilita. L'innesto di mucosa buccale viene prelevato e tagliato in base alla lunghezza e alla larghezza dell'uretrotomia e l'innesto viene suturato agli apici prossimale e distale e una sutura continua ai margini laterali per stabilire una stretta anastomosi. Il posizionamento ventrale consente una mobilizzazione uretrale limitata e un facile accesso, ma vi è preoccupazione per una maggiore probabilità di formazione di diverticoli e lo sviluppo di complicanze associate come il gocciolamento post-minzionale e la disfunzione eiaculatoria. Inoltre, molti chirurghi sono preoccupati per la contrazione dell'innesto poiché non è possibile fissare l'innesto con diffusione.

L'onlay dell'innesto buccale dorsale, descritto per la prima volta da Barbagli nel 1996, comporta anche un'incisione perineale mediana. Il bulbo-cavernoso e i corpi cavernosi vengono sezionati dall'uretra bulbare consentendo la completa mobilizzazione dell'uretra. L'uretra viene ruotata di 180 gradi per consentire l'accesso dorsale e viene praticata un'incisione sull'uretra dorsale prossimale e distale rispetto alla posizione della stenosi. L'innesto buccale viene raccolto e tagliato alla dimensione appropriata dell'uretrotomia e diffuso sulla tunica albuginea sovrastante dei corpi corporei. Il margine mucoso destro dell'uretra viene suturato al margine destro dell'innesto buccale e dei corpi corporali. L'uretra viene ruotata all'indietro per consentire la sutura del margine mucoso sinistro al margine sinistro dell'innesto buccale e dei corpi corporei, coprendo essenzialmente l'intera piastra uretrale. Il posizionamento dorsale consente potenzialmente un letto vascolare più stabile per la sostenibilità dell'innesto e meno sanguinamento spugnoso, ma richiede una maggiore mobilizzazione uretrale e tempi operativi più lunghi. La sfida tecnica del posizionamento dell'innesto in una posizione dorsale è molto maggiore rispetto al posizionamento ventrale. I potenziali problemi con il posizionamento dorsale includono danni allo sfintere urinario esterno maschile, che è localizzato dorsalmente, perdite anastomotiche e ascesso perineale nell'immediato periodo post-operatorio.

Esistono diversi studi che tentano di confrontare i risultati del posizionamento dell'innesto ventrale rispetto a quello dorsale per l'uretroplastica bulbare, ma questi studi si basano su serie di casi e dati retrospettivi. Andrich e Mundy hanno riportato risultati migliori con il posizionamento vestibolare dorsale, ma la significatività statistica non è stata formalmente stabilita. Sia Barbagli che Figler non sono stati in grado di dimostrare la superiorità del posizionamento dell'innesto buccale ventrale o dorsale. Attualmente non esiste un livello elevato di prove randomizzate definitive che suggeriscano la superiorità del posizionamento buccale ventrale o dorsale in termini di esiti e complicanze del paziente. Infatti, il miglior livello di evidenza è VI (serie di casi piccoli) e il posizionamento dorsale rispetto a quello ventrale dipende in gran parte dal giudizio clinico individuale e dal livello di comfort con ciascuna procedura.

Un fattore che ha contribuito all'incapacità di rilevare una differenza tra il posizionamento dell'innesto dorsale rispetto a quello ventrale è stata la definizione liberale di successo che porta a percentuali di successo uniformemente elevate tra gli studi (85-95%) e, quindi, studi che sono sottodimensionati per rilevare un differenza nelle percentuali di successo. In questi studi, la definizione di successo è stata tipicamente "necessità di ripetere l'intervento chirurgico". Tale definizione soffre di significativi errori di rilevamento in quanto (1) le recidive di stenosi subcliniche possono non essere rilevate se non vengono sottoposte a screening; e (2) la riluttanza del chirurgo o del paziente a sottoporsi a un intervento chirurgico ripetuto può portare a falsi negativi. Quando i pazienti vengono rigorosamente seguiti con l'ispezione endoscopica dell'area chirurgica con la cistoscopia, il restringimento viene spesso identificato a un tasso molto più elevato rispetto alla "necessità di ripetere l'intervento chirurgico". Ad esempio, in una revisione preliminare dei nostri dati retrospettivi utilizzando la cistoscopia di sorveglianza, i ricercatori hanno rilevato un restringimento nel 46% dei pazienti vestibolari ventrali e circa il 18% dei pazienti vestibolari dorsali. Questa definizione più rigorosa di successo e le percentuali di successo inferiori che ne conseguono possono consentire il rilevamento di una differenza clinicamente significativa nella percentuale di successo con le due procedure in uno studio clinico di dimensioni ragionevoli.

I ricercatori pianificano un confronto randomizzato tra innesto di mucosa buccale posizionato dorsalmente rispetto a quello ventrale negli uomini sottoposti a uretroplastica con innesto buccale per stenosi dell'uretra bulbare. Uno studio collaborativo multi-istituzionale che derivi i dati dal Trauma and Urologic Reconstruction Network of Surgeons, una rete di dodici centri di urologia ricostruttiva negli Stati Uniti, consentirebbe agli investigatori di raggiungere la dimensione del campione richiesta entro 2-3 anni. I risultati di questo studio alla fine faranno avanzare gli sforzi di ricerca nella gestione della stenosi uretrale e forniranno prove sostanziali per l'utilizzo del posizionamento buccale ventrale rispetto a quello dorsale per gli urologi ricostruttivi.