Dorsal vs. Ventral Buccal Graft Dorsal vs. Ventral Buccal Graft (DoVeBuG)

Urethrale forsnævringer rammer 1 % af mændene og er sjældne hos kvinder. De fleste urinrørsforsnævringer i USA udvikler sig i den bulbare del af urinrøret, som er den del af urinrøret, der er proksimalt for penis, men distalt for prostata. En almindelig metode til kirurgisk korrektion er at åbne det forsnævrede urinrør i længderetningen og øge dets bredde ved at tilføje et transplantat af mundslimhinden taget fra mundhulen. Urethrotomien til placering af transplantatet kan foretages langs den overfladiske (ventrale) eller dybe (dorsal) side af urinrøret. Transplantatlejet er dorsalt tunica albuginea af de korporale legemer (kapslen omkring de erektile legemer af penis), hvorimod det ventralt er corpus spongiosum i urinrøret (det vaskulære lag, der omgiver urinrøret).

Ventral buccal graft-onlay først beskrevet af Morey og McAninch i 1996, involverer et perinealt snit i midterlinjen og tilbagetrækning af bulbo-spongiosum-musklen nedad for at blotlægge den ventrale urethrale overflade. Corpus spongiosum snittes på langs for at blotlægge urethrallumen, og snittet forlænges proksimalt og distalt i forhold til den etablerede striktur. Buccale mucosa-transplantatet høstes og trimmes til længden og bredden af ​​urethrotomien, og transplantatet sys ved de proksimale og distale spidser og en løbende sutur ved de laterale marginer for at etablere en stram anastomose. Ventral placering giver mulighed for begrænset urethral mobilisering og let adgang, men der er bekymring for højere sandsynlighed for divertikeldannelse og udvikling af associerede komplikationer såsom post-void driblinger og ejakulatorisk dysfunktion. Derudover er mange kirurger bekymrede over transplantatsammentrækning, da spredningsfiksering af transplantatet ikke er muligt.

Dorsal buccal graft-onlay, som først blev beskrevet af Barbagli i 1996, involverer også et perinealt snit i midterlinjen. Bulbo-cavernosum og corpora cavernosum dissekeres fra bulbar urethra, hvilket muliggør fuldstændig mobilisering af urethra. Urinrøret roteres 180 grader for at tillade dorsal adgang, og der laves et snit på dorsale urinrør proksimalt og distalt i forhold til forsnævringen. Det bukkale transplantat høstes og trimmes til den passende størrelse af urethrotomien og spredes på den overliggende tunica albuginea af de korporale kroppe. Den højre slimhinderand af urinrøret sys til den højre margin af det bukkale transplantat og de kropslige kroppe. Urinrøret roteres tilbage for at muliggøre suturering af venstre slimhinderand til venstre margin af det bukkale transplantat og kropskroppe, hvilket i det væsentlige dækker hele urinrørspladen. Dorsal placering muliggør potentielt en mere stabil vaskulær seng for transplantatets holdbarhed og mindre spongiose blødning, men kræver en større urethral mobilisering og længere operationstider. Den tekniske udfordring ved transplantatplacering i en dorsal placering er meget større end placering ventralt. Potentielle problemer med dorsal placering omfatter skade på den mandlige ydre urinsfinkter, som er dorsalt placeret, og anastomotisk lækage og perineal byld i den umiddelbare postoperative periode.

Der er flere undersøgelser, der forsøger at sammenligne resultaterne af ventrale versus dorsale graftplaceringer for bulbar urethroplastik, men disse undersøgelser er afhængige af case-serier og retrospektive data. Andrich og Mundy rapporterede bedre resultater med dorsal bukkaal placering, men statistisk signifikans blev ikke formelt fastslået. Både Barbagli og Figler var ikke i stand til at demonstrere overlegenhed af hverken ventral eller dorsal bukkaal graftplacering. I øjeblikket er der intet højt niveau af definitive randomiserede beviser, der tyder på overlegenhed af hverken ventral eller dorsal bukkal placering med hensyn til patientudfald og komplikationer. Faktisk er det bedste evidensniveau VI (små tilfældeserier), og dorsal vs. ventral placering er i høj grad afhængig af individuel klinisk bedømmelse og komfortniveau ved hver procedure.

En faktor, der har bidraget til manglende evne til at opdage en forskel mellem dorsal vs. ventral graftplacering, har været den liberale definition af succes, der fører til ensartet høje succesrater på tværs af undersøgelser (85-95 %) og dermed undersøgelser, der er underbelastet til at opdage en forskel i succesrater. I disse undersøgelser har definitionen af ​​succes typisk været "behov for gentagen operation". En sådan definition lider af betydelig detektionsbias, idet (1) subkliniske strikturgentagelser kan forblive uopdaget, hvis de ikke screenes for; og (2) kirurgens eller patientens modvilje mod at gennemgå en gentagen operation kan føre til falske negativer. Når patienter nøje følges med endoskopisk inspektion af operationsområdet med cystoskopi, identificeres forsnævring ofte med en meget højere hastighed end "behov for gentagen operation". For eksempel, i en foreløbig gennemgang af vores retrospektive data ved hjælp af overvågningscystoskopi, opdagede efterforskerne forsnævring hos 46 % af ventrale bukkale patienter og cirka 18 % af dorsale bukkale patienter. Denne mere strenge definition af succes og de lavere succesrater, der følger, kan muliggøre påvisning af en klinisk meningsfuld forskel i succesraten med de to procedurer i et klinisk forsøg af rimelig størrelse.

Efterforskerne planlægger en randomiseret sammenligning af dorsalt anbragt vs. ventralt placeret mundslimhindetransplantation hos mænd, der gennemgår bukkal transplantat urethroplasty for bulbar urethra forsnævring. Et samarbejdende multi-institutionelt studie, der stammer fra data fra Trauma and Urologic Reconstruction Network of Surgeons, et netværk af tolv rekonstruktive urologiske centre i USA, ville gøre det muligt for efterforskerne at opnå den nødvendige stikprøvestørrelse inden for 2-3 år. Resultaterne af denne undersøgelse vil i sidste ende fremme forskningsindsatsen inden for urethral strikturbehandling og give væsentlig evidens for udnyttelse af ventral versus dorsal bukkaal placering for rekonstruktive urologer.