Dorsal vs. Ventral Buccal Graft Dorsal vs. Ventral Buccal Graft (DoVeBuG)

Urethralförträngningar drabbar 1 % av männen och är sällsynta hos kvinnor. De flesta urinrörsförträngningar i USA utvecklas i den bulbara delen av urinröret som är den del av urinröret som är proximalt till penis men distalt till prostata. En vanlig metod för kirurgisk korrigering är att longitudinellt öppna det förträngda urinröret och utöka dess bredd genom att lägga till ett transplantat av munslemhinnan som tagits från munhålan. Uretrotomin för placering av transplantatet kan göras längs den ytliga (ventrala) eller djupa (dorsal) sidan av urinröret. Transplantatbädden är dorsalt tunica albuginea av de kroppsliga kropparna (kapseln runt de erektila kropparna i penis) medan det ventralt är corpus spongiosum i urinröret (kärlskiktet som omger urinröret).

Ventral buckal graft-onlay beskrevs först av Morey och McAninch 1996, involverar ett perinealt snitt i mittlinjen och tillbakadragning av bulbo-spongiosum-muskeln nedåt för att exponera den ventrala urinrörets yta. Corpus spongiosum skärs in i längdriktningen för att exponera urinrörets lumen och snittet förlängs proximalt och distalt till den etablerade strikturen. Det buckala slemhinnetransplantatet skördas och trimmas till längden och bredden av uretrotomin och transplantatet sys vid de proximala och distala spetsarna och en löpande sutur vid laterala marginaler för att etablera en tät anastomos. Ventral placering möjliggör begränsad urethral mobilisering och enkel åtkomst, men det finns oro för högre sannolikhet för divertikelbildning och utveckling av associerade komplikationer såsom post-void dribbling och ejakulationsdysfunktion. Dessutom är många kirurger oroliga för transplantatkontraktion eftersom det inte är möjligt att fixera transplantatet med spridning.

Dorsal buckal graft-onlay, som först beskrevs av Barbagli 1996, involverar också ett perinealt snitt i mittlinjen. Bulbo-cavernosum och corpora cavernosum dissekeras från bulbar urethra vilket möjliggör fullständig mobilisering av urethra. Urinröret vrids 180 grader för att möjliggöra dorsalt åtkomst och ett snitt görs på dorsala urinröret proximalt och distalt om förträngningsplatsen. Det buckala transplantatet skördas och trimmas till lämplig storlek på uretrotomin och sprids på den överliggande tunica albuginea av de kroppsliga kropparna. Den högra slemhinnan i urinröret sys till den högra kanten av buckaltransplantatet och de kroppsliga kropparna. Urinröret roteras bakåt för att möjliggöra suturering av den vänstra slemhinnans marginal till den vänstra kanten av det buckala transplantatet och kroppskropparna, vilket i huvudsak täcker hela urinrörsplattan. Dorsal placering möjliggör potentiellt en mer stabil kärlbädd för transplantatets hållbarhet och mindre spongiös blödning, men kräver en större urethral mobilisering och längre operationstider. Den tekniska utmaningen med transplantatplacering i en dorsal plats är mycket större än placering ventralt. Potentiella problem med dorsal placering inkluderar skador på den manliga yttre urinsfinktern, som är dorsalt belägen, och anastomotiskt läckage och perineal abscess under den omedelbara postoperativa perioden.

Det finns flera studier som försöker jämföra resultaten av ventral kontra dorsal graftplacering för bulbar uretroplastik, men dessa studier bygger på fallserier och retrospektiva data. Andrich och Mundy rapporterade bättre resultat med dorsal buckal placering, men statistisk signifikans fastställdes inte formellt. Både Barbagli och Figler kunde inte visa överlägsenhet av vare sig ventral eller dorsal buckal transplantatplacering. För närvarande finns det ingen hög nivå av definitiva randomiserade bevis som tyder på överlägsenhet av antingen ventral eller dorsal buckal placering i termer av patientresultat och komplikationer. Faktum är att den bästa bevisnivån är VI (små fallserier) och dorsal vs ventral placering är till stor del beroende av individuell klinisk bedömning och komfortnivå med varje procedur.

En faktor som bidragit till oförmågan att upptäcka skillnader mellan dorsal och ventral graftplacering har varit den liberala definitionen av framgång som leder till enhetligt höga framgångsfrekvenser över studier (85-95 %) och, följaktligen, studier som inte har tillräcklig förmåga att upptäcka en skillnad i framgångsfrekvens. I dessa studier har definitionen av framgång vanligtvis varit "behov av upprepad operation". En sådan definition lider av betydande detektionsbias genom att (1) subkliniska strikturrecidiv kan förbli oupptäckta om de inte screenas för; och (2) kirurgen eller patientens ovilja att genomgå en upprepad operation kan leda till falska negativa resultat. När patienterna följs noggrant med endoskopisk inspektion av operationsområdet med cystoskopi, identifieras förträngning ofta i mycket högre takt än "behov av upprepad operation". Till exempel, i en preliminär granskning av våra retrospektiva data med användning av övervakningscystoskopi, upptäckte utredarna försmalning hos 46 % av ventrala buckala patienter och cirka 18 % av dorsal buckala patienter. Denna mer strikta definition av framgång och de lägre framgångsfrekvenserna som följer kan möjliggöra upptäckt av en kliniskt meningsfull skillnad i framgångsfrekvensen med de två procedurerna i en klinisk prövning av rimlig storlek.

Utredarna planerar en randomiserad jämförelse av dorsalt placerat vs. ventralt placerat bukslemhinnatransplantat hos män som genomgår buckal transplantat uretroplastik för bulbar urethra striktur. En samverkande multiinstitutionell studie som hämtar data från Trauma and Urologic Reconstruction Network of Surgeons, ett nätverk av tolv rekonstruktiva urologiska centra i USA, skulle göra det möjligt för utredarna att uppnå den nödvändiga urvalsstorleken inom 2-3 år. Resultaten av denna studie kommer i slutändan att främja forskningsansträngningar inom urethral strikturhantering och ge betydande bevis för användning av ventral kontra dorsal buckal placering för rekonstruktiva urologer.