Dorsal vs. Ventral Buccal Graft Dorsal vs. Ventral Buccal Graft (DoVeBuG)

Forsnævring av urinrøret rammer 1 % av mennene og er sjeldne hos kvinner. De fleste urinrørsstrikturer i USA utvikler seg i bulbardelen av urinrøret, som er den delen av urinrøret som er proksimalt for penis, men distalt for prostata. En vanlig metode for kirurgisk korreksjon er å åpne den strammede urinrøret i lengderetningen og øke bredden ved å legge til et transplantat av munnslimhinne tatt fra munnhulen. Uretrotomien for plassering av transplantatet kan gjøres langs den overfladiske (ventrale) eller dype (dorsal) siden av urinrøret. Transplantatbedet er dorsalt tunica albuginea til kroppskroppene (kapselen rundt de erektile kroppene i penis), mens det ventralt er corpus spongiosum i urethra (det vaskulære laget som omgir urethra).

Ventral buccal graft onlay først beskrevet av Morey og McAninch i 1996, involverer et midtlinje perinealt snitt og tilbaketrekking av bulbo-spongiosum-muskelen nedover for å eksponere den ventrale urethrale overflaten. Corpus spongiosum snittes i lengderetningen for å eksponere urethrallumen og snittet forlenges proksimalt og distalt til den etablerte strikturen. Buccale mucosa-transplantatet høstes og trimmes til lengden og bredden av uretrotomien, og transplantatet sutureres ved de proksimale og distale toppunktene og en løpende sutur ved laterale marginer for å etablere en tett anastomose. Ventral plassering tillater begrenset urethral mobilisering og enkel tilgang, men det er bekymring for høyere sannsynlighet for divertikkeldannelse og utvikling av tilhørende komplikasjoner som post-void driblinger og ejakulatorisk dysfunksjon. I tillegg er mange kirurger bekymret for transplantatsammentrekning, da spredningsfiksering av transplantatet ikke er mulig.

Dorsal buccal graft-onlay, først beskrevet av Barbagli i 1996, involverer også et midtlinje perinealt snitt. Bulbo-cavernosum og corpora cavernosum dissekeres fra bulbar urethra, noe som muliggjør fullstendig mobilisering av urethra. Urinrøret roteres 180 grader for å gi dorsal tilgang og et snitt gjøres på dorsal urethra proksimalt og distalt for strikturstedet. Det bukkale transplantatet høstes og trimmes til passende størrelse på uretrotomien og spres på den overliggende tunica albuginea i kroppskroppene. Den høyre slimhinnen i urinrøret sys til høyre margin av bukkaltransplantatet og kroppskroppene. Urinrøret roteres tilbake for å tillate suturering av venstre slimhinne til venstre kant av bukkaltransplantatet og kroppskropper, og dekker i det vesentlige hele urinrørsplaten. Dorsal plassering muliggjør potensielt en mer stabil vaskulær seng for transplantatets bærekraft og mindre spongiosal blødning, men krever en større urethral mobilisering og lengre operasjonstider. Den tekniske utfordringen med graftplassering på dorsal plassering er mye større enn plassering ventralt. Potensielle problemer med dorsal plassering inkluderer skade på den mannlige eksterne urinsfinkteren, som er dorsalt lokalisert, og anastomotisk lekkasje og perineal abscess i den umiddelbare postoperative perioden.

Det er flere studier som forsøker å sammenligne resultatene av ventral versus dorsal graftplassering for bulbar uretroplastikk, men disse studiene er avhengige av kasusserier og retrospektive data. Andrich og Mundy rapporterte bedre resultater med dorsal bukkal plassering, men statistisk signifikans ble ikke formelt etablert. Både Barbagli og Figler var ikke i stand til å demonstrere overlegenhet av verken ventral eller dorsal buccal graftplassering. Foreløpig er det ingen høy grad av definitive randomiserte bevis som tyder på overlegenhet av verken ventral eller dorsal bukal plassering når det gjelder pasientutfall og komplikasjoner. Faktisk er det beste bevisnivået VI (små saksserier) og dorsal vs. ventral plassering er i stor grad avhengig av individuell klinisk vurdering og komfortnivå med hver prosedyre.

En faktor som har bidratt til manglende evne til å oppdage en forskjell mellom plassering av dorsal vs. ventral graft har vært den liberale definisjonen av suksess som fører til jevnt høye suksessrater på tvers av studier (85-95 %), og dermed studier som er underkraftig til å oppdage en forskjell i suksessrater. I disse studiene har definisjonen av suksess typisk vært "behov for gjentatt operasjon". En slik definisjon lider av betydelig deteksjonsskjevhet ved at (1) tilbakefall av subklinisk striktur kan forbli uoppdaget hvis de ikke blir screenet for; og (2) kirurgens eller pasientens motvilje mot å gjennomgå en gjentatt operasjon kan føre til falske negative resultater. Når pasienter følges strengt med endoskopisk inspeksjon av operasjonsområdet med cystoskopi, identifiseres ofte innsnevring med mye høyere hastighet enn "behov for gjentatt operasjon". For eksempel, i en foreløpig gjennomgang av våre retrospektive data ved bruk av overvåkingscystoskopi, oppdaget etterforskerne innsnevring hos 46 % av ventral bukkalpasienter og omtrent 18 % av dorsal bukkalpasienter. Denne mer strenge definisjonen av suksess og de lavere suksessratene som følger kan tillate påvisning av en klinisk meningsfull forskjell i suksessraten med de to prosedyrene i en klinisk studie av rimelig størrelse.

Etterforskerne planlegger en randomisert sammenligning av dorsalt plassert vs. ventralt plassert buccal mucosa graft hos menn som gjennomgår buccal graft urethroplasty for bulbar urethra striktur. En samarbeidende multiinstitusjonell studie som henter data fra Trauma and Urologic Reconstruction Network of Surgeons, et nettverk av tolv rekonstruktive urologiske sentre i USA, ville tillate etterforskerne å oppnå den nødvendige prøvestørrelsen innen 2-3 år. Resultatene av denne studien vil til syvende og sist fremme forskningsinnsats innen uretral strikturbehandling og gi betydelig bevis for bruk av ventral versus dorsal bukkal plassering for rekonstruktive urologer.