Enxerto Dorsal x Ventral Bucal Enxerto Dorsal x Ventral Bucal (DoVeBuG)

Estenoses uretrais afetam 1% dos homens e são raras em mulheres. A maioria das estenoses uretrais nos Estados Unidos se desenvolve na seção bulbar da uretra, que é a seção da uretra proximal ao pênis, mas distal à próstata. Um método comum de correção cirúrgica é abrir longitudinalmente a uretra estreitada e aumentar sua largura pela adição de um enxerto de mucosa bucal retirado da cavidade oral. A uretrotomia para colocação do enxerto pode ser feita ao longo do lado superficial (ventral) ou profundo (dorsal) da uretra. O leito do enxerto dorsalmente é a túnica albugínea dos corpos corporais (a cápsula ao redor dos corpos eréteis do pênis), enquanto ventralmente é o corpo esponjoso da uretra (a camada vascular que envolve a uretra).

Onlay de enxerto bucal ventral descrito pela primeira vez por Morey e McAninch em 1996, envolve uma incisão perineal na linha média e retração do músculo bulboesponjoso para baixo para expor a superfície uretral ventral. O corpo esponjoso é incisado longitudinalmente para expor o lúmen uretral e a incisão é estendida proximal e distal à estenose estabelecida. O enxerto de mucosa bucal é colhido e aparado no comprimento e largura da uretrotomia e o enxerto é suturado nos ápices proximal e distal e uma sutura contínua nas margens laterais para estabelecer uma anastomose apertada. A colocação ventral permite mobilização uretral limitada e fácil acesso, mas há preocupação com maior probabilidade de formação de divertículo e desenvolvimento de complicações associadas, como gotejamento pós-miccional e disfunção ejaculatória. Além disso, muitos cirurgiões se preocupam com a contração do enxerto, uma vez que a fixação do enxerto não é possível.

Onlay de enxerto bucal dorsal, descrito pela primeira vez por Barbagli em 1996, também envolve uma incisão perineal na linha média. O bulbo-cavernoso e os corpos cavernosos são dissecados da uretra bulbar, permitindo a mobilização completa da uretra. A uretra é girada 180 graus para permitir o acesso dorsal e uma incisão é feita na uretra dorsal proximal e distal ao local da estenose. O enxerto bucal é colhido e aparado no tamanho apropriado da uretrotomia e espalhado na túnica albugínea sobrejacente dos corpos corporais. A margem mucosa direita da uretra é suturada à margem direita do enxerto bucal e dos corpos corporais. A uretra é rodada para trás para permitir a sutura da margem esquerda da mucosa à margem esquerda do enxerto bucal e dos corpos corporais, cobrindo essencialmente toda a placa uretral. A colocação dorsal permite potencialmente um leito vascular mais estável para a sustentabilidade do enxerto e menos sangramento esponjoso, mas requer uma maior mobilização uretral e tempos operatórios mais longos. O desafio técnico da colocação do enxerto em localização dorsal é muito maior do que a colocação ventral. Problemas potenciais com a colocação dorsal incluem dano ao esfíncter urinário externo masculino, que está localizado dorsalmente, e vazamento anastomótico e abscesso perineal no período pós-operatório imediato.

Existem vários estudos que tentam comparar os resultados da colocação do enxerto ventral versus dorsal para uretroplastia bulbar, mas esses estudos se baseiam em séries de casos e dados retrospectivos. Andrich e Mundy relataram melhores resultados com a colocação bucal dorsal, mas a significância estatística não foi formalmente estabelecida. Tanto Barbagli quanto Figler foram incapazes de demonstrar a superioridade da colocação do enxerto bucal ventral ou dorsal. Atualmente, não há alto nível de evidência randomizada definitiva para sugerir a superioridade da colocação ventral ou dorsal bucal em termos de resultados e complicações do paciente. Na verdade, o melhor nível de evidência é VI (pequena série de casos) e a colocação dorsal versus ventral depende muito do julgamento clínico individual e do nível de conforto com cada procedimento.

Um fator que contribui para a incapacidade de detectar uma diferença entre a colocação do enxerto dorsal versus ventral tem sido a definição liberal de sucesso que leva a taxas de sucesso uniformemente altas entre os estudos (85-95%) e, portanto, estudos com pouco poder para detectar um diferença nas taxas de sucesso. Nesses estudos, a definição de sucesso tem sido tipicamente "necessidade de repetição da cirurgia". Tal definição sofre de viés de detecção significativo em que (1) recorrências de estenoses subclínicas podem passar despercebidas se não forem rastreadas; e (2) a relutância do cirurgião ou do paciente em se submeter a uma cirurgia repetida pode levar a falsos negativos. Quando os pacientes são rigorosamente acompanhados com inspeção endoscópica da área da cirurgia com cistoscopia, o estreitamento é frequentemente identificado em uma taxa muito maior do que a "necessidade de repetir a cirurgia". Por exemplo, em uma revisão preliminar de nossos dados retrospectivos usando cistoscopia de vigilância, os investigadores detectaram estreitamento em 46% dos pacientes bucais ventrais e aproximadamente 18% dos pacientes bucais dorsais. Esta definição mais rigorosa de sucesso e as taxas de sucesso mais baixas que se seguem podem permitir a detecção de uma diferença clinicamente significativa na taxa de sucesso com os dois procedimentos em um ensaio clínico de tamanho razoável.

Os investigadores planejam uma comparação aleatória de enxerto de mucosa bucal colocado dorsalmente versus colocado ventralmente em homens submetidos a uretroplastia com enxerto bucal para estenose de uretra bulbar. Um estudo multi-institucional colaborativo derivado de dados da Trauma and Urologic Reconstruction Network of Surgeons, uma rede de doze centros de urologia reconstrutiva nos Estados Unidos, permitiria aos investigadores atingir o tamanho de amostra necessário em 2 a 3 anos. Os resultados deste estudo irão, em última análise, avançar os esforços de pesquisa no tratamento da estenose uretral e fornecer evidências substanciais para a utilização da colocação ventral versus dorsal bucal para urologistas reconstrutivos.