Grzbietowy kontra brzuszny przeszczep policzkowy Grzbietowy kontra brzuszny przeszczep policzkowy (DoVeBuG)

Zwężenia cewki moczowej dotykają 1% mężczyzn i są rzadkie u kobiet. Większość zwężeń cewki moczowej w Stanach Zjednoczonych rozwija się w części opuszkowej cewki moczowej, która jest częścią cewki moczowej bliższej penisa, ale dystalnej od prostaty. Powszechną metodą korekcji chirurgicznej jest podłużne otwarcie zwężonej cewki moczowej i poszerzenie jej przez dodanie przeszczepu błony śluzowej policzka pobranego z jamy ustnej. Cewkę moczową w celu umieszczenia protezy można wykonać wzdłuż powierzchniowej (brzusznej) lub głębokiej (grzbietowej) strony cewki moczowej. Łożysko przeszczepu po stronie grzbietowej to tunica albuginea ciał cielesnych (torebka wokół ciał erekcji prącia), podczas gdy po stronie brzusznej jest to ciało gąbczaste cewki moczowej (warstwa naczyniowa otaczająca cewkę moczową).

Nakładka przeszczepu brzusznego policzka po raz pierwszy opisana przez Moreya i McAnincha w 1996 r. obejmuje nacięcie krocza w linii środkowej i cofnięcie mięśnia opuszkowo-gąbczastego w dół w celu odsłonięcia brzusznej powierzchni cewki moczowej. Ciało gąbczaste nacina się wzdłużnie w celu odsłonięcia światła cewki moczowej, a nacięcie rozszerza się proksymalnie i dystalnie w stosunku do ustalonego zwężenia. Przeszczep błony śluzowej policzka jest pobierany i przycinany do długości i szerokości uretrotomii, a przeszczep jest zszywany w proksymalnym i dystalnym wierzchołku oraz szwem ciągłym na brzegach bocznych w celu ustanowienia ścisłego zespolenia. Umieszczenie brzuszne pozwala na ograniczoną mobilizację cewki moczowej i łatwy dostęp, ale istnieje obawa o większe prawdopodobieństwo powstania uchyłka i rozwoju związanych z nim powikłań, takich jak drybling po mikcji i zaburzenia ejakulacji. Ponadto wielu chirurgów obawia się skurczu przeszczepu, ponieważ nie jest możliwe rozciągnięcie przeszczepu.

Nakładka przeszczepu policzka grzbietowego, po raz pierwszy opisana przez Barbagliego w 1996 r., obejmuje również nacięcie krocza w linii środkowej. Bulbo-jamiste i ciała jamiste są wycinane z cewki moczowej, co pozwala na całkowitą mobilizację cewki moczowej. Cewkę moczową obraca się o 180 stopni, aby umożliwić dostęp od strony grzbietowej, i wykonuje się nacięcie na cewce grzbietowej proksymalnie i dystalnie w stosunku do miejsca zwężenia. Przeszczep policzkowy jest pobierany i przycinany do odpowiedniego rozmiaru uretrotomii i rozprowadzany na pokrywającej osłonce białawej ciał cielesnych. Prawy brzeg błony śluzowej cewki moczowej przyszywa się do prawego brzegu przeszczepu policzkowego i ciał cielesnych. Cewka moczowa jest obracana z powrotem, aby umożliwić przyszycie lewego brzegu błony śluzowej do lewego brzegu przeszczepu policzkowego i ciał cielesnych, zasadniczo pokrywając całą płytkę cewki moczowej. Umieszczenie grzbietowe potencjalnie pozwala na bardziej stabilne łożysko naczyniowe w celu utrzymania przeszczepu i zmniejszenia krwawienia gąbczastego, ale wymaga większej mobilizacji cewki moczowej i dłuższego czasu operacji. Wyzwanie techniczne związane z umieszczeniem przeszczepu w miejscu grzbietowym jest znacznie większe niż w przypadku umieszczenia przeszczepu w części brzusznej. Potencjalne problemy z ułożeniem grzbietowym obejmują uszkodzenie zewnętrznego zwieracza cewki moczowej męskiego, zlokalizowanego grzbietowo, nieszczelność zespolenia i ropień krocza w bezpośrednim okresie pooperacyjnym.

Istnieje wiele badań, które próbują porównać wyniki umieszczenia przeszczepu brzusznego i grzbietowego w przypadku plastyki cewki moczowej, ale badania te opierają się na seriach przypadków i danych retrospektywnych. Andrich i Mundy zgłosili lepsze wyniki z ułożeniem grzbietowym policzka, ale istotność statystyczna nie została formalnie ustalona. Zarówno Barbagli, jak i Figler nie byli w stanie wykazać wyższości umieszczenia przeszczepu na policzku brzusznym lub grzbietowym. Obecnie nie ma wysokiego poziomu ostatecznych randomizowanych dowodów sugerujących wyższość umieszczenia brzusznego lub grzbietowego policzka pod względem wyników leczenia i powikłań. W rzeczywistości najlepszym poziomem dowodów jest VI (mała seria przypadków), a ułożenie grzbietowe lub brzuszne w dużej mierze zależy od indywidualnej oceny klinicznej i poziomu komfortu przy każdej procedurze.

Jednym z czynników przyczyniających się do niemożności wykrycia różnicy między umiejscowieniem przeszczepu grzbietowego i brzusznego była liberalna definicja sukcesu, która prowadzi do jednakowo wysokiego wskaźnika powodzenia we wszystkich badaniach (85-95%), a zatem badania, które mają niewystarczającą moc, aby wykryć różnica wskaźników sukcesu. W tych badaniach definicją sukcesu była zazwyczaj „potrzeba powtórnej operacji”. Taka definicja obarczona jest znacznym błędem w wykrywaniu, ponieważ (1) subkliniczne nawroty zwężenia mogą pozostać niewykryte, jeśli nie zostaną przebadane; oraz (2) niechęć chirurga lub pacjenta do poddania się ponownej operacji może prowadzić do wyników fałszywie ujemnych. Kiedy pacjenci są rygorystycznie śledzeni za pomocą endoskopowej kontroli obszaru operacji za pomocą cystoskopii, zwężenie jest często identyfikowane w znacznie większym stopniu niż „konieczność powtórzenia operacji”. Na przykład, we wstępnym przeglądzie naszych danych retrospektywnych z wykorzystaniem cystoskopii obserwacyjnej, badacze wykryli zwężenie u 46% pacjentów z brzuszną częścią policzkową i około 18% pacjentów z grzbietową częścią policzkową. Ta bardziej ścisła definicja sukcesu i niższe wskaźniki sukcesu, które następują, mogą pozwolić na wykrycie klinicznie znaczącej różnicy we wskaźniku sukcesu z dwiema procedurami w badaniu klinicznym o rozsądnej wielkości.

Badacze planują randomizowane porównanie przeszczepu błony śluzowej policzka umieszczonego grzbietowo i brzusznie u mężczyzn poddawanych plastyce cewki moczowej z powodu zwężenia cewki moczowej. Wspólne wieloinstytucjonalne badanie czerpiące dane z Trauma and Urologic Reconstruction Network of Surgeons, sieci dwunastu ośrodków urologii rekonstrukcyjnej w Stanach Zjednoczonych, pozwoliłoby badaczom osiągnąć wymaganą wielkość próby w ciągu 2-3 lat. Wyniki tego badania ostatecznie przyspieszą wysiłki badawcze w leczeniu zwężeń cewki moczowej i dostarczą istotnych dowodów na wykorzystanie brzusznego i grzbietowego ułożenia policzka dla urologów rekonstrukcyjnych.