La lévothyroxine seule est-elle un remplacement adéquat de l'hormone thyroïdienne ?

CONCEPTION DE L'ÉTUDE De nombreux patients subissent une thyroïdectomie pour une maladie thyroïdienne nodulaire. Ils ont une fonction thyroïdienne normale avant la chirurgie et sont immédiatement placés sous traitement hormonal substitutif thyroïdien standard (lévothyroxine, LT4) après la chirurgie. La dose de lévothyroxine est titrée toutes les 6 à 8 semaines pour normaliser le taux de thyréostimuline (TSH). Les chercheurs visent à étudier cette population avant la chirurgie lorsque les patients ont encore une fonction thyroïdienne endogène et après la chirurgie une fois que leur TSH a été normalisée aux niveaux préopératoires. En utilisant une stratégie de dosage basée sur le poids (1,6 mcg/kg), la plupart des patients resteront euthyroïdiens tout au long de ce processus. Cette conception expérimentale élimine bon nombre des variables confusionnelles qui ont tourmenté les précédents essais de remplacement de la thyroïde. L'un des aspects les plus difficiles de la conduite de ces types d'études consiste à tester une population de patients uniforme. La cause la plus fréquente d'hypothyroïdie est la thyroïdite auto-immune (thyroïdite de Hashimoto) et des études antérieures se sont largement concentrées sur ces patients. La difficulté de tester les patients atteints d'insuffisance thyroïdienne auto-immune est que même s'ils ont une maladie courante, l'évolution de la maladie est extrêmement variable. Chaque patient peut avoir différents degrés d'insuffisance thyroïdienne et peut encore fabriquer différentes quantités d'hormones thyroïdiennes endogènes. Il a également été rapporté que la présence d'auto-anticorps thyroïdiens a des effets systémiques et peut influencer la perception de la santé globale et le sentiment de bien-être. Cette étude se concentrera sur une population plus homogène sans les cofondateurs potentiels inhérents aux patients atteints de maladie thyroïdienne auto-immune. Chaque patient servira de son propre contrôle et évitera également tout effet cognitif ou somatique que l'hypothyroïdie temporaire pourrait induire.

Aucune étude n'a jamais évalué les symptômes d'un patient avant et après le remplacement par l'hormone thyroïdienne lorsque le patient est euthyroïdien avant l'hormonothérapie thyroïdienne. L'hypothèse a été faite que si la TSH sérique est normalisée, les niveaux d'hormones thyroïdiennes sont adéquats et que les symptômes de l'hypothyroïdie ont été soulagés. Les enquêteurs savent, grâce à de vastes études communautaires, que les symptômes de l'hypothyroïdie persistent malgré ce que les enquêteurs pensent être un remplacement « adéquat » de l'hormone thyroïdienne chez jusqu'à 10 % des patients. Notre étude sera la première à tester le même patient, avant et après la thyroïdectomie afin que les chercheurs puissent directement comparer la fonction thyroïdienne endogène normale avec la thérapie à la lévothyroxine (LT4) résultant en la même TSH sérique. Les thyroïdectomies sont souvent pratiquées pour des nodules volumineux ou des nodules qui présentent une cytologie indéterminée ou suspecte après biopsie par aspiration à l'aiguille fine, mais qui s'avèrent bénignes au diagnostic histologique final. La norme de soins actuelle consiste à remplacer l'hormone thyroïdienne par LT4 pour normaliser la TSH sérique. Notre approche utilise le même patient comme son propre témoin et élimine de nombreuses variables qui ne peuvent pas être contrôlées dans d'autres études, notamment : l'apparition variable de l'hypothyroïdie, le degré de fonction thyroïdienne endogène et la cause sous-jacente de l'hypothyroïdie.

Avant et après la chirurgie, les enquêteurs mesureront les taux thyroïdiens de chaque patient (TSH, T4 libre, T4 totale, T3 totale, globuline liant la thyroxine, globuline liant les hormones sexuelles, bilan lipidique et fer) et la fonction parathyroïdienne/calcique (hormone parathyroïdienne , calcium, albumine, vitamine D25) et le statut du polymorphisme de la déiodinase de type 2 seront déterminés lors des analyses sanguines préopératoires. Les niveaux de thyronamine seront également mesurés avant et après la chirurgie. Les thyronamines sont des métabolites thyronergiques des hormones thyroïdiennes qui peuvent diminuer le métabolisme et induire une inactivité comportementale chez les modèles murins. Un test d'anticorps chimioluminescent sensible récemment développé pour la 3-iodothyronamine a été développé et les patients sous traitement à la lévothyroxine après thyroïdectomie avaient des taux de thyronamine plus élevés que les témoins euthyroïdiens. Sur la base de ces études, les enquêteurs émettent l'hypothèse, comme mesure secondaire, que les patients ayant un niveau de thyronamine plus élevé après la chirurgie, ou un niveau de thyronamine plus élevé avant ou après la chirurgie auront de moins bons résultats, définis par les questionnaires. Les patients rempliront une série de questionnaires (mesure SF-36 de la santé globale, mesure Billewicz de la santé thyroïdienne, mesure HADS de l'anxiété et de la dépression) et subiront des tests de mémoire de travail à l'aide du N-back et des tests de la fonction cognitive à l'aide de l'attention soutenue à Test de réponse (SART). Des analyses de laboratoire seront également effectuées avant la chirurgie pour examiner les cibles de l'action des hormones thyroïdiennes, notamment le cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL) et la globuline liant les hormones sexuelles (SHBG). Après la chirurgie, seuls les patients présentant des résultats bénins ou un cancer de la thyroïde différencié à faible risque ne nécessitant pas de traitement à l'iode radioactif ou de suppression de la TSH poursuivront l'étude. Les patients poursuivant l'étude verront leur dose de lévothyroxine titrée dans le but de faire correspondre leur TSH préopératoire +/- 1 milli-unités internationales par litre (mUI/L). 6 mois après la chirurgie, les tests de laboratoire, les questionnaires et les tests cognitifs seront répétés. Le fait de programmer la deuxième série de tests à 6 mois laissera suffisamment de temps pour faire correspondre la TSH post-opératoire au niveau pré-opératoire et donnera suffisamment de temps pour que tout effet cognitif résultant de la chirurgie elle-même se dissipe. Le critère d'évaluation principal comparera les modifications des scores au test N-back avant et après la chirurgie de ceux du groupe de polymorphisme de la déiodinase CC à ceux des groupes de la déiodinase de type 2 TC et TT. Les critères d'évaluation secondaires incluront les scores des questionnaires SART et de bien-être avant et après la chirurgie pour établir une corrélation avec les polymorphismes de la déiodinase ainsi que la corrélation de ces mesures de résultats avec les taux sériques de thyronamine avant et après la chirurgie en tant que mesure exploratoire.

Une sous-étude facultative est mise à la disposition des sujets de recherche pour comparer longitudinalement le microbiote des selles, avec l'échantillon de selles initial au début de l'étude en présence de niveaux normaux d'hormones thyroïdiennes systémiques, puis à nouveau après une thyroïdectomie tout en prenant de la lévothyroxine par voie orale. Des comparaisons de tout changement de composition du microbiote avant et après la chirurgie seront effectuées avec tout changement dans les symptômes, les tests de cognition/mémoire et la qualité de vie globale. Toute exposition à des antibiotiques, probiotiques ou autres mises à jour des antécédents médicaux sera documentée à chaque visite. Toute exposition à des antibiotiques systémiques au cours des 60 jours précédents la première collecte de l'étude ou entre les collectes sera exclue. Les sujets rempliront un journal alimentaire initial de 3 jours avant chaque collecte de selles, résumant la composition des repas sur 3 jours consécutifs avant que l'échantillon de selles ne soit collecté et soumis. Les participants recevront à nouveau leur propre journal alimentaire et seront encouragés à suivre un régime similaire avant la deuxième collecte de selles.