¿Es la levotiroxina sola un reemplazo adecuado de la hormona tiroidea?

DISEÑO DEL ESTUDIO Muchos pacientes se someten a tiroidectomía por enfermedad tiroidea nodular. Tienen una función tiroidea normal antes de la cirugía y se colocan inmediatamente en terapia de reemplazo de hormona tiroidea estándar (levotiroxina, LT4) después de la cirugía. La dosis de levotiroxina se titula cada 6-8 semanas para normalizar el nivel de la hormona estimulante de la tiroides (TSH). El objetivo de los investigadores es estudiar esta población antes de la cirugía cuando los pacientes todavía tienen función tiroidea endógena y después de la cirugía una vez que su TSH se haya normalizado a los niveles previos a la cirugía. Usando una estrategia de dosificación basada en el peso (1,6 mcg/kg), la mayoría de los pacientes permanecerán eutiroideos durante este proceso. Este diseño experimental elimina muchas de las variables de confusión que han plagado los ensayos previos de reemplazo de tiroides. Uno de los aspectos más difíciles de realizar este tipo de estudios es probar una población uniforme de pacientes. La causa más común de hipotiroidismo es la tiroiditis autoinmune (tiroiditis de Hashimoto) y los estudios anteriores se han centrado en gran medida en estos pacientes. La dificultad de evaluar a los pacientes con insuficiencia tiroidea autoinmune es que, aunque tengan una enfermedad común, el curso de la enfermedad es extremadamente variable. Cada paciente puede tener diferentes grados de insuficiencia tiroidea y aún puede estar produciendo diferentes cantidades de hormona tiroidea endógena. También se ha informado que la presencia de autoanticuerpos tiroideos tiene efectos sistémicos y puede influir en la percepción de la salud general y la sensación de bienestar. Este estudio se centrará en una población más homogénea sin los posibles cofundadores inherentes a los pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune. Cada paciente servirá como su propio control y también evitará cualquier efecto cognitivo o somático que pueda inducir el hipotiroidismo temporal.

Ningún estudio ha evaluado los síntomas de un paciente antes y después del reemplazo con hormona tiroidea cuando el paciente es eutiroideo antes de la terapia con hormona tiroidea. Se ha asumido que si la TSH sérica se normaliza, los niveles de hormona tiroidea son adecuados y los síntomas del hipotiroidismo se han aliviado. Los investigadores saben a partir de grandes estudios basados ​​en la comunidad que los síntomas de hipotiroidismo persisten a pesar de lo que los investigadores creen que es un reemplazo de hormona tiroidea "adecuado" en hasta el 10% de los pacientes. Nuestro estudio será el primero en evaluar al mismo paciente, antes y después de la tiroidectomía, de modo que los investigadores puedan comparar directamente la función tiroidea endógena normal con la terapia con levotiroxina (LT4), lo que da como resultado la misma TSH sérica. Las tiroidectomías a menudo se realizan para nódulos grandes o nódulos que muestran una citología indeterminada o sospechosa después de una biopsia por aspiración con aguja fina, pero que resultan ser benignos en el diagnóstico histológico final. El estándar de atención actual es reemplazar la hormona tiroidea con LT4 para normalizar la TSH sérica. Nuestro enfoque utiliza al mismo paciente como su propio control y elimina numerosas variables que no pueden controlarse en otros estudios, entre ellas: aparición variable de hipotiroidismo, grado de función tiroidea endógena y causa subyacente del hipotiroidismo.

Antes y después de la cirugía, los investigadores medirán los niveles tiroideos de cada paciente (TSH, T4 libre, T4 total, T3 total, globulina transportadora de tiroxina, globulina transportadora de hormonas sexuales, panel de lípidos y hierro) y la función paratiroidea/calcio (hormona paratiroidea). , calcio, albúmina, vitamina D25) y el estado del polimorfismo de la desyodasa tipo 2 se determinará en el análisis de sangre previo a la cirugía. Los niveles de tironamina también se medirán antes y después de la cirugía. Las tironaminas son metabolitos tironérgicos de las hormonas tiroideas que pueden disminuir el metabolismo e inducir inactividad conductual en modelos de ratones. Recientemente se desarrolló un ensayo de anticuerpos quimioluminiscentes sensibles para la 3-yodotironamina y los pacientes que recibían tratamiento con levotiroxina después de la tiroidectomía tenían niveles más altos de tironamina en comparación con los controles eutiroideos. Sobre la base de estos estudios, los investigadores plantean la hipótesis, como medida secundaria, de que los pacientes con un nivel de tironamina más alto después de la cirugía, o un nivel de tironamina más alto antes que después de la cirugía tendrán peores resultados, definidos por los cuestionarios. Los pacientes completarán una serie de cuestionarios (medida SF-36 de salud general, medida Billewicz de salud de la tiroides, medida HADS de ansiedad y depresión), así como también se someterán a pruebas de memoria de trabajo usando el N-back y pruebas de función cognitiva usando la Atención Sostenida para Prueba de respuesta (SART). También se realizarán análisis de laboratorio antes de la cirugía para observar los objetivos de la acción de la hormona tiroidea, incluido el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG). Después de la cirugía, solo los pacientes con resultados benignos o cáncer de tiroides diferenciado de bajo riesgo que no requieran terapia con yodo radioactivo o supresión de TSH continuarán en el estudio. A los pacientes que continúen en el estudio se les ajustará la dosis de levotiroxina con el objetivo de igualar su TSH previa a la cirugía +/- 1 miliunidades internacionales por litro (mUI/L). 6 meses después de la cirugía, se repetirán las pruebas de laboratorio, los cuestionarios y las pruebas cognitivas. Programar el segundo conjunto de pruebas a los 6 meses permitirá el tiempo adecuado para hacer coincidir la TSH posoperatoria con el nivel previo a la cirugía y brindará el tiempo adecuado para que se disipe cualquier efecto cognitivo que resulte de la cirugía misma. El criterio principal de valoración comparará los cambios en las puntuaciones en la prueba N-back antes y después de la cirugía de aquellos en el grupo de polimorfismo de desyodasa CC con aquellos en los grupos de desyodasa tipo 2 TC y TT. Los criterios de valoración secundarios incluirán puntuaciones en el SART y cuestionarios de bienestar antes y después de la cirugía para correlacionar con los polimorfismos de desyodasa, así como la correlación de estas medidas de resultado con los niveles séricos de tironamina antes y después de la cirugía como medida exploratoria.

Un subestudio opcional se pone a disposición de los sujetos de investigación para comparar la microbiota fecal longitudinalmente, con la muestra de heces inicial al comienzo del estudio en presencia de niveles sistémicos normales de hormona tiroidea y luego nuevamente después de la tiroidectomía mientras toma levotiroxina oral. Se realizarán comparaciones de cualquier cambio en la composición de la microbiota antes y después de la cirugía con cualquier cambio en los síntomas, las pruebas de cognición/memoria y la calidad de vida en general. Cualquier exposición a antibióticos, probióticos u otras actualizaciones del historial médico se documentarán en cada visita. Se excluirá cualquier exposición a antibióticos sistémicos en los 60 días anteriores a la primera recolección del estudio o entre colecciones. Los sujetos completarán un registro dietético de introducción de 3 días antes de cada recolección de heces, resumiendo las composiciones de las comidas en 3 días consecutivos antes de recolectar y enviar la muestra de heces. A los participantes se les dará nuevamente su propio registro dietético y se les alentará a seguir una dieta similar antes de la segunda recolección de heces.