Är Levothyroxine Alone adekvat ersättning av sköldkörtelhormon?

STUDIEDESIGN Många patienter genomgår tyreoidektomi för nodulär sköldkörtelsjukdom. De har normal sköldkörtelfunktion före operationen och sätts omedelbart på standardbehandling med sköldkörtelhormon (levotyroxin, LT4) efter operationen. Levotyroxindosen titreras var 6-8:e vecka för att normalisera nivån av sköldkörtelstimulerande hormon (TSH). Utredarna syftar till att studera denna population före operationen när patienterna fortfarande har endogen sköldkörtelfunktion och efter operationen när deras TSH har normaliserats till nivåerna före operationen. Med hjälp av en viktbaserad doseringsstrategi (1,6 mcg/kg) kommer de flesta patienter att förbli eutyroid under hela denna process. Denna experimentella design eliminerar många av de förvirrande variablerna som har plågat tidigare sköldkörtelersättningsförsök. En av de svåraste aspekterna av att genomföra dessa typer av studier är att testa en enhetlig patientpopulation. Den vanligaste orsaken till hypotyreos är autoimmun tyreoidit (Hashimotos tyreoidit) och tidigare studier har till stor del fokuserat på dessa patienter. Svårigheten med att testa patienter med autoimmun sköldkörtelsvikt är att även om de har en vanlig sjukdom är sjukdomsförloppet extremt varierande. Varje patient kan ha olika grader av sköldkörtelsvikt och kan fortfarande göra olika mängder av endogent sköldkörtelhormon. Förekomsten av sköldkörtelautoantikroppar har också rapporterats ha systemiska effekter och kan påverka uppfattningen av den allmänna hälsan och känslan av välbefinnande. Denna studie kommer att fokusera på en mer homogen befolkning utan de potentiella medgrundarna som är inneboende hos patienter med autoimmun sköldkörtelsjukdom. Varje patient kommer att fungera som sin egen kontroll och även undvika kognitiva eller somatiska effekter som tillfällig hypotyreos kan inducera.

Ingen studie har någonsin utvärderat en patients symtom före och efter ersättning med sköldkörtelhormon när patienten är eutyroid före sköldkörtelhormonbehandling. Antagandet har gjorts att om serum-TSH är normaliserat är sköldkörtelhormonnivåerna tillräckliga och att symtom på hypotyreos har lindrats. Utredarna vet från stora samhällsbaserade studier att symtom på hypotyreos kvarstår trots vad utredarna anser är "tillräcklig" ersättning av sköldkörtelhormon hos så många som 10 % av patienterna. Vår studie kommer att vara den första att testa samma patient, före och efter tyreoidektomi så att utredarna direkt kan jämföra normal endogen sköldkörtelfunktion med levotyroxin (LT4)-terapi som resulterar i samma serum-TSH. Tyreoidektomier utförs ofta för stora knölar eller knölar som visar obestämd eller misstänkt cytologi efter finnålsaspirationsbiopsi, men som visar sig vara godartade vid slutlig histologisk diagnos. Den nuvarande standarden för vård är att ersätta sköldkörtelhormon med LT4 för att normalisera serum-TSH. Vårt tillvägagångssätt använder samma patient som sin egen kontroll och eliminerar många variabler som inte kan kontrolleras för i andra studier, inklusive: variabel debut av hypotyreos, grad av endogen sköldkörtelfunktion och underliggande orsak till hypotyreos.

Före och efter operationen kommer utredarna att mäta varje patients sköldkörtelnivåer (TSH, fritt T4, totalt T4, totalt T3, tyroxinbindande globulin, könshormonbindande globulin, lipidpanel och järn) och bisköldkörtel-/kalciumfunktion (bisköldkörtelhormon). , kalcium, albumin, vitamin D25), och dejodinas typ 2 polymorfismstatus kommer att bestämmas på blodprov före operation. Tyronaminnivåer kommer också att mätas före och efter operationen. Tyronaminer är tyronerga metaboliter av sköldkörtelhormoner som kan minska ämnesomsättningen och inducera beteendeinaktivitet i musmodeller. En nyligen utvecklad känslig kemiluminescerande antikroppsanalys för 3-jodtyronamin har utvecklats och patienter på levotyroxinbehandling efter tyreoidektomi hade högre tyronaminnivåer jämfört med eutyroidkontroller. Baserat på dessa studier antar utredarna, som ett sekundärt mått, att patienter med en högre tyronaminnivå efter operation eller högre tyronaminnivå före eller efter operation kommer att få sämre resultat, definierade av frågeformulären. Patienterna kommer att fylla i en serie frågeformulär (SF-36-mått på övergripande hälsa, Billewicz-mått på sköldkörtelhälsa, HADS-mått på ångest och depression) samt genomgå arbetsminnestestning med N-rygg och kognitiva funktionstester med hjälp av Sustained Attention to Responstest (SART). Laboratorieanalys kommer också att utföras före operation för att titta på mål för sköldkörtelhormonverkan, inklusive lågdensitetslipoprotein (LDL) kolesterol och könshormonbindande globulin (SHBG). Efter operation kommer endast patienter med godartade resultat eller lågriskdifferentierad sköldkörtelcancer som inte kräver radiojodbehandling eller TSH-dämpning att fortsätta i studien. Patienterna som fortsätter i studien kommer att få sin dos av levotyroxin titrerad med målet att matcha deras TSH före operationen +/- 1 milli-internationella enheter per liter (mIU/L). 6 månader efter operationen kommer laboratorietester, frågeformulär och kognitiva tester att upprepas. Att ta den andra uppsättningen av tester 6 månader kommer att ge tillräcklig tid för att matcha TSH efter operationen med nivån före operationen och ge tillräcklig tid för att eventuella kognitiva effekter som är ett resultat av själva operationen ska försvinna. Det primära effektmåttet kommer att jämföra förändringar i poäng på N-ryggtestet före och efter operationen från de i dejodinas CC-polymorfismgruppen till de i dejodinas typ 2 TC- och TT-grupperna. Sekundära effektmått kommer att inkludera poäng på SART och välbefinnande frågeformulär före och efter operation för att korrelera med dejodinaspolymorfismer samt korrelation av dessa utfallsmått med serumtyronaminnivåer före och efter operation som en explorativ åtgärd.

En valfri delstudie görs tillgänglig för forskare för att jämföra avföringsmikrobiotan longitudinellt, med det initiala avföringsprovet i början av studien i närvaro av normala systemiska nivåer av sköldkörtelhormon och sedan igen efter sköldkörtelektomi medan man tar oralt levotyroxin. Jämförelser av eventuella förändringar i mikrobiotasammansättningen från före och efter operationen kommer att göras med eventuella förändringar i symtom, kognition/minnestestning och övergripande livskvalitet. All exponering för antibiotika, probiotika eller andra uppdateringar av medicinsk historia kommer att dokumenteras vid varje besök. All exponering för systemiska antibiotika under de föregående 60 dagarna efter den första studieinsamlingen eller mellan samlingarna kommer att uteslutas. Försökspersonerna kommer att fylla i en 3-dagars inledande kostlogg före varje avföringsuppsamling, som sammanfattar måltidssammansättningar 3 dagar i följd innan avföringsprovet samlas in och skickas in. Deltagarna kommer att få sin egen kostlogg igen och uppmuntras att följa en liknande diet före den andra avföringsuppsamlingen.