Dépistage cognitif préopératoire chez les patients chirurgicaux plus âgés Utilité pour prédire la morbidité

L'hypothèse dominante est que les troubles cognitifs préopératoires sont un facteur de risque de mauvais résultats chirurgicaux chez les personnes âgées et que le dépistage préopératoire est supérieur aux processus cliniques standard ou systématiques pour identifier les patients à risque. Le premier objectif est d'évaluer le bénéfice marginal du dépistage cognitif préopératoire structuré par rapport à l'évaluation préopératoire standard ou systématique pour identifier les personnes âgées présentant une déficience cognitive probable. Le deuxième objectif est de déterminer si les troubles cognitifs préopératoires prédisent les résultats postopératoires. Ce projet est conçu comme une étude observationnelle prospective monocentrique. La cohorte sera composée de 250 sujets consentants âgés de ≥ 65 ans qui se présenteront au BWH Weiner Center for Preoperative Evaluation (CPE) avant une chirurgie élective de remplacement articulaire des membres inférieurs. Ces chirurgies sont sélectionnées parce qu'elles sont courantes dans ce groupe d'âge, associées à une morbidité importante, et qu'avec la démence, elles sont considérées comme un domaine prioritaire (affections osseuses et articulaires) par l'AHRQ. Ces âges sont choisis car des données cliniques significatives démontrent une augmentation des troubles cognitifs chez les personnes âgées vivant dans la communauté. Les critères d'éligibilité incluent : les patients âgés de ≥ 65 ans avec un état physique ASA de I-IV se présentant pour une arthroplastie élective. Les critères d'exclusion incluront l'admission planifiée aux soins intensifs après l'opération, une déficience visuelle ou auditive non corrigée (incapable de voir des images ou de lire ou d'entendre des instructions); utilisation limitée de la main dominante (capacité limitée à dessiner); et/ou incapacité à parler, lire ou comprendre l'anglais. Le personnel de l'étude utilisera le système de planification informatisé du CPE, qui est mis à jour en continu en temps réel et capture les informations pertinentes telles que l'âge et la procédure, pour identifier les sujets potentiels. Lorsque les patients se présenteront auprès de la réceptionniste du CPE pour leur rendez-vous, ils seront informés qu'eux-mêmes (et leur mère porteuse) peuvent être éligibles pour participer à une étude du CPE impliquant des patients de plus de 65 ans. La réceptionniste leur fournira ensuite une brochure sur l'étude qui comprend des informations sur le but de l'étude, les risques pour le patient et les avantages potentiels pour la société. On demandera ensuite au patient s'il souhaite parler avec l'un des investigateurs de l'étude et seuls les patients qui acceptent de parler avec un investigateur de l'étude seront approchés. Les patients présentant des troubles cognitifs connus seront inclus dans l'étude afin de déterminer si ces informations sont incluses dans le formulaire d'évaluation préopératoire. Ils signeront leur propre consentement s'ils sont capables et vont signer leur consentement à l'intervention chirurgicale. Dans le cas où le patient n'est pas capable de signer son propre consentement, un substitut sera invité à donner son consentement avec l'assentiment du patient. Dans nos études antérieures portant sur des populations de patients similaires, moins de 1 % présentaient des troubles cognitifs documentés. Le membre du personnel décrira ensuite les objectifs et les risques de l'étude dans une pièce calme du PATC et demandera au patient (et à son substitut, le cas échéant) s'il choisit de participer. Une fois que toutes les questions ont été répondues et que le patient a eu la possibilité de lire le formulaire de consentement, un consentement écrit sera obtenu par l'un des investigateurs de l'étude. Après avoir obtenu le consentement, le personnel de l'étude obtiendra des informations sur l'âge et les années d'études du patient. Le personnel de l'étude administrera des instruments standard pour évaluer la santé et l'état fonctionnel (activités de base et instrumentales de la vie quotidienne [AVQ et IADL, respectivement, et WHODAS]). L'échelle de handicap 2.0 de l'Organisation mondiale de la santé (WHODAS) est une alternative au SF36 pour mesurer la santé physique et le handicap.

De plus, on demandera aux patients s'ils ont fait une chute au cours des 6 derniers mois, s'ils ont été évalués pour un changement de mémoire ou de pensée, qui les a accompagnés à leur rendez-vous, leur statut d'emploi et leur situation de vie ( seul, institutionnalisé, vivant avec des membres de la famille) dans une enquête auprès des patients. Le personnel de l'étude administrera également le MiniCog, un outil de dépistage cognitif simple qui ne prend que 2 à 4 minutes et qui a peu ou pas de préjugés en matière d'éducation, de langue ou de race. De plus, le test de fluidité animale sera administré, qui est un court écran cognitif qui prend une minute à compléter. D'autres mesures de la déficience cognitive seront obtenues par le personnel de l'étude par le biais : de la documentation sur le formulaire préopératoire standard du patient, du rapport de diagnostic ou d'évaluation du patient ou de l'informateur pour une déficience cognitive ou des problèmes de mémoire, et d'un examen systématique du dossier médical.

Au cours de leur prélèvement sanguin préopératoire de routine, le phlébotomiste recevra trois tubes de sang hépariné étiquetés uniquement avec le numéro d'identification de l'étude du patient qui seront renvoyés à l'équipe d'investigation et traités dans les 30 minutes suivant le prélèvement sanguin. En bref, la moitié de l'échantillon serait centrifugée et le plasma récolté et stocké à -80 degrés C et lorsqu'une taille d'échantillon adéquate obtenue serait utilisée pour mesurer les cytokines inflammatoires par ELISA. Le reste de l'échantillon sera divisé en aliquotes de 1 ml et incubé à 37°C pendant 15 min avec une solution saline tamponnée au phosphate (PBS) (témoin), 100 ng/ml d'interleukine (IL)-6, 100 ng/ml d'IL -10, ou une combinaison de 100 ng/ml d'IL-2 et 2 ng/ml de facteur de stimulation des colonies de granulocytes et de macrophages, ou 1 g/ml de lipopolysaccharide. Les échantillons de sang seront remis en suspension dans 1,4 ml de tampon stabilisant et incubés pendant 10 min à température ambiante pour la fixation dans du PFA, refroidis à 4C et stockés à 80C jusqu'à ce qu'ils soient traités ultérieurement pour la cytométrie en flux afin de déterminer la réponse immunitaire des globules blancs à un ex - Défi immunitaire vivo et si ceux-ci sont en corrélation avec le score Mini-Cog ou le développement du délire.

Chaque patient inscrit recevra une carte de visite indiquant les coordonnées des enquêteurs et sera informé qu'il doit s'attendre à un appel téléphonique de suivi 6 mois et 1 an après la chirurgie pour vérifier les éléments de données et réévaluer les résultats fonctionnels. Le délire sera évalué de manière prospective une fois par jour les jours 1, 2 et 3 postopératoires par un membre formé de l'équipe d'étude à l'aide de la méthode d'évaluation de la confusion [CAM]. Le délire est le plus courant les jours 1 à 3 postopératoires et le CAM est une mesure bien validée du délire chez les patients chirurgicaux. Pour l'état fonctionnel, le WHODAS sera administré 6 à 12 mois après l'opération, soit par le personnel du cabinet du chirurgien dans le cadre du suivi de routine, soit par le personnel de l'étude, soit par téléphone. Les enquêteurs recueilleront également des informations sur les critères de jugement secondaires, notamment la durée de la visite au PATC, la présence d'une directive avancée, s'ils ont subi une intervention chirurgicale, le délai de sortie de la salle de soins intensifs, la sortie vers un lieu autre que le domicile (réadaptation, établissement de soins infirmiers qualifiés), la durée du séjour à l'hôpital ( LOS), dans les complications hospitalières, les variables périopératoires, y compris les médicaments administrés, le BIS, les pertes sanguines estimées, les transfusions sanguines, les liquides administrés, la pression artérielle, la saturation en oxygène, le taux de réopération ou de réadmission à 30 jours et la mortalité à 30 jours et à 1 an. Ces résultats sont enregistrés dans le dossier médical, le BWH Balanced Scorecard, une base de données électronique de tous les patients hospitalisés qui regroupe 31 éléments de l'événement hospitalier, ou la BWH Research Patient Database Enhanced Query. Les données seront également confirmées par un entretien téléphonique de suivi. La mortalité à 30 jours et à 1 an sera enregistrée.