Preoperativ kognitiv screening hos eldre kirurgiske pasienter Nytte for å forutsi sykelighet

Den overordnede hypotesen er at preoperativ kognitiv svikt er en risikofaktor for dårlige kirurgiske resultater hos seniorer og at preoperativ screening er overlegen standard eller systematiske kliniske prosesser for å identifisere risikopasienter. Det første målet er å vurdere den marginale fordelen av strukturert preoperativ kognitiv screening i forhold til standard eller systematisk preoperativ evaluering for å identifisere eldre med sannsynlig kognitiv svikt. Det andre målet er å finne ut om preoperativ kognitiv svikt predikerer postoperativt utfall. Dette prosjektet er designet som en prospektiv observasjonsstudie med ett senter. Kohorten vil bestå av 250 samtykkende forsøkspersoner ≥ 65 år som møter til BWH Weiner Center for Preoperative Evaluation (CPE) før elektiv kirurgi for ledderstatning i nedre ekstremiteter. Disse operasjonene er valgt fordi de er vanlige i denne aldersgruppen, assosiert med betydelig sykelighet, og sammen med demens regnes som et prioritert område (bein- og leddtilstander) av AHRQ. Disse alderen er valgt ettersom signifikante kliniske data viser økt kognitiv svikt hos eldre i lokalsamfunnet. Kvalifikasjonskriterier inkluderer: pasienter ≥ 65 år med en ASA fysisk status på I-IV som presenterer seg for elektiv ledderstatning. Eksklusjonskriterier vil inkludere planlagt innleggelse på intensivavdelingen postoperativt, ukorrigert syn eller hørselshemming (ikke i stand til å se bilder eller lese eller høre instruksjoner); begrenset bruk av den dominerende hånden (begrenset evne til å tegne); og eller manglende evne til å snakke, lese eller forstå engelsk. Studiepersonell vil bruke CPE datastyrt planleggingssystem, som oppdateres kontinuerlig i sanntid og fanger opp relevant informasjon som alder og prosedyre, for å identifisere potensielle emner. Når pasienter sjekker inn hos resepsjonisten i CPE for sin avtale, vil de bli varslet om at de (og deres surrogat) kan være kvalifisert til å delta i en studie i CPE som involverer pasienter over 65 år. Resepsjonisten vil deretter gi dem en brosjyre om studien som inneholder informasjon om formålet med studien, risikoen for pasienten og de potensielle fordelene for samfunnet. Pasienten vil da bli spurt om de er villige til å snakke med en av studieutforskerne, og bare de pasientene som godtar å snakke med en studieutforsker vil bli kontaktet. Pasienter med kjent kognitiv svikt vil bli inkludert i studien for å avgjøre om denne informasjonen er inkludert i det preoperative evalueringsskjemaet. De vil signere sitt eget samtykke hvis de er i stand til og kommer til å signere samtykket til kirurgisk prosedyre. I tilfelle pasienten ikke er i stand til å signere sitt eget samtykke, vil en surrogat bli bedt om å gi samtykke med samtykke fra pasienten. I våre tidligere studier med lignende pasientpopulasjoner hadde mindre enn 1 % dokumentert kognitiv svikt. Personalet vil deretter beskrive målene og risikoene for studien i et stille rom i PATC og spørre pasienten (og deres surrogat der det er hensiktsmessig) om de velger å delta. Etter at alle spørsmål er besvart og pasienten har mulighet til å lese samtykkeskjemaet, vil skriftlig samtykke innhentes av en av studiens etterforskere. Etter innhentet samtykke vil studiepersonell få informasjon om pasientens alder og utdanningsår. Studiepersonell vil administrere standardinstrumenter for å vurdere helse og funksjonsstatus (grunnleggende og instrumentelle aktiviteter i dagliglivet [henholdsvis ADL og IADL og WHODAS]). World Health Organization Disability Scale 2.0 (WHODAS) er et alternativ til SF36 for å måle fysisk helse og funksjonshemming.

I tillegg vil pasienter bli spurt om de har hatt et fall i løpet av de siste 6 månedene, om de har blitt evaluert for en endring i hukommelse eller tenkning, hvem som fulgte dem til avtalen, deres arbeidsstatus og deres livssituasjon ( alene, institusjonalisert, bor sammen med familiemedlemmer) i en pasientundersøkelse. Studiepersonalet vil også administrere MiniCog, et enkelt kognitivt screeningverktøy som tar bare 2-4 minutter å fullføre og har liten eller ingen utdannelse, språk eller raseskjevhet. I tillegg vil Animal Fluency Test bli administrert, som er en kort kognitiv skjerm som tar ett minutt å fullføre. Andre mål på kognitiv svikt vil bli innhentet av studiepersonell gjennom: dokumentasjon på pasientens standard preoperative skjema, pasient- eller informantrapport om diagnose eller evaluering for kognitiv svikt eller hukommelsesbekymringer, og systematisk journalgjennomgang.

Under den rutinemessige preoperative blodprøven vil flebotomisten få tre hepariniserte blodrør merket med bare pasientens studie-ID-nummer som vil bli returnert til etterforskningsteamet og behandlet innen 30 minutter etter blodprøvetakingen. Kort fortalt vil halvparten av prøven bli spunnet ned og plasma høstet og lagret ved -80 grader C og når en tilstrekkelig prøvestørrelse oppnådd, brukes til å måle inflammatoriske cytokiner ved ELISA. Resten av prøven deles i 1 ml alikvoter og inkuberes ved 37°C i 15 minutter med fosfatbufret saltvann (PBS) (kontroll), 100 ng/ml interleukin (IL)-6, 100 ng/ml IL -10, eller en kombinasjon av 100 ng/ml IL-2 og 2 ng/ml granulocytt makrofag kolonistimulerende faktor, eller 1 g/ml lipopolysakkarid. Blodprøver vil bli resuspendert i 1,4 ml stabiliserende buffer og inkubert i 10 minutter ved romtemperatur for fiksering i PFA, avkjølt til 4C og lagret ved 80C inntil videre prosessering for flowcytometri for å bestemme immunresponsen til de hvite blodcellene til en eks. -vivo immunutfordring og om disse korrelerer med Mini-Cog score eller utvikling av delirium.

Hver registrerte pasient vil motta et visittkort som viser etterforskernes kontaktinformasjon og bli bedt om å forvente en oppfølgingstelefonsamtale 6 måneder og 1 år etter operasjonen for å verifisere dataelementer og revurdere funksjonelt utfall. Delirium vil bli vurdert prospektivt en gang per dag på postoperative dager 1, 2 og 3 av et trenet studieteammedlem ved bruk av Confusion Assessment Method [CAM]. Delirium er mest vanlig på postoperative dager 1-3 og CAM er et godt validert mål på delirium hos kirurgiske pasienter. For funksjonsstatus vil WHODAS administreres 6-12 måneder postoperativt enten av personell på kirurgens kontor som en del av rutinemessig oppfølging eller av studiepersonell eller via telefon. Etterforskerne vil også samle informasjon om sekundære utfall, inkludert varigheten av PATC-besøket, tilstedeværelsen av et avansert direktiv, om de hadde kirurgisk prosedyre, tid til PACU-utskrivning, utskrivning til et annet sted enn hjemme (rehabilitering, kvalifisert sykepleieinstitusjon), sykehusoppholdstid ( LOS), ved sykehuskomplikasjoner, perioperative variabler inkludert administrerte legemidler, BIS, estimert blodtap, blodtransfusjoner, administrert væske, blodtrykk, oksygenmetning, 30-dagers reoperasjon eller reinnleggelsesrate, og 30-dagers og 1-års dødelighet. Disse resultatene er registrert i journalen, BWH Balanced Scorecard, en elektronisk database over alle sykehuspasienter som tabellerer 31 elementer av sykehushendelsen, eller BWH Research Patient Database Enhanced Query. Data vil også bli bekreftet ved et oppfølgende telefonintervju. Tretti dagers og 1 års dødelighet vil bli registrert.