Preoperatieve cognitieve screening bij oudere chirurgische patiënten Nut voor het voorspellen van morbiditeit

De overheersende hypothese is dat preoperatieve cognitieve stoornissen een risicofactor zijn voor slechte chirurgische resultaten bij senioren en dat preoperatieve screening superieur is aan standaard of systematische klinische processen voor het identificeren van risicopatiënten. Het eerste doel is het beoordelen van het marginale voordeel van gestructureerde preoperatieve cognitieve screening ten opzichte van standaard of systematische preoperatieve evaluatie voor het identificeren van senioren met waarschijnlijk cognitieve stoornissen. Het tweede doel is om te bepalen of preoperatieve cognitieve stoornissen de postoperatieve uitkomst voorspellen. Dit project is opgezet als een prospectieve observatiestudie in één centrum. Het cohort zal bestaan ​​uit 250 instemmende proefpersonen van ≥ 65 jaar die zich presenteren bij het BWH Weiner Center for Preoperative Evaluation (CPE) voorafgaand aan een electieve gewrichtsvervangende operatie aan de onderste extremiteit. Deze operaties zijn geselecteerd omdat ze veel voorkomen in deze leeftijdsgroep, gepaard gaan met aanzienlijke morbiditeit, en samen met dementie door AHRQ als een prioriteitsgebied (bot- en gewrichtsaandoeningen) worden beschouwd. Deze leeftijden zijn gekozen omdat significante klinische gegevens een verhoogde cognitieve stoornis aantonen bij ouderen die thuis wonen. Geschiktheidscriteria zijn onder meer: ​​patiënten ≥ 65 jaar met een ASA fysieke status van I-IV die zich presenteren voor electieve gewrichtsvervanging. Uitsluitingscriteria omvatten geplande ICU-opname postoperatief, niet-gecorrigeerde visie of auditieve beperking (niet in staat om foto's te zien of instructies te lezen of te horen); beperkt gebruik van de dominante hand (beperkt tekenvermogen); en of het onvermogen om Engels te spreken, lezen of begrijpen. Studiepersoneel zal het CPE geautomatiseerde planningssysteem gebruiken, dat voortdurend in realtime wordt bijgewerkt en relevante informatie vastlegt, zoals leeftijd en procedure, om potentiële proefpersonen te identificeren. Wanneer patiënten zich melden bij de receptioniste in het CPE voor hun afspraak, krijgen ze bericht dat zij (en hun surrogaat) mogelijk in aanmerking komen voor deelname aan een onderzoek in het CPE waarbij patiënten ouder dan 65 jaar betrokken zijn. De receptionist zal hen dan een brochure over het onderzoek geven met informatie over het doel van het onderzoek, de risico's voor de patiënt en de mogelijke voordelen voor de samenleving. De patiënt zal dan worden gevraagd of hij of zij bereid is om met een van de onderzoeksonderzoekers te spreken en alleen die patiënten die ermee instemmen om met een onderzoeksonderzoeker te spreken, zullen worden benaderd. Patiënten met bekende cognitieve stoornissen zullen in het onderzoek worden opgenomen om te bepalen of deze informatie is opgenomen in het preoperatieve evaluatieformulier. Ze zullen hun eigen toestemming ondertekenen als ze in staat zijn en hun toestemming voor chirurgische ingrepen gaan ondertekenen. In het geval dat de patiënt niet in staat is om zijn eigen toestemming te ondertekenen, zal een surrogaat worden gevraagd om toestemming te geven met instemming van de patiënt. In onze eerdere onderzoeken met vergelijkbare patiëntenpopulaties had minder dan 1% gedocumenteerde cognitieve stoornissen. Het personeelslid beschrijft vervolgens de doelen en risico's van het onderzoek in een stille ruimte in het PATC en vraagt ​​de patiënt (en eventueel zijn surrogaat) of zij ervoor kiezen om deel te nemen. Nadat alle vragen zijn beantwoord en de patiënt de gelegenheid heeft gehad om het toestemmingsformulier te lezen, zal schriftelijke toestemming worden verkregen door een van de onderzoeksonderzoekers. Na het verkrijgen van toestemming zal het onderzoekspersoneel informatie inwinnen over de leeftijd en het aantal jaren opleiding van de patiënt. Het onderzoekspersoneel zal standaardinstrumenten toedienen om de gezondheid en functionele status te beoordelen (basis- en instrumentele activiteiten van het dagelijks leven [respectievelijk ADL's en IADL's, en de WHODAS]). De World Health Organization Disability Scale 2.0 (WHODAS) is een alternatief voor de SF36 om fysieke gezondheid en handicap te meten.

Daarnaast wordt patiënten gevraagd of ze in de afgelopen 6 maanden zijn gevallen, of ze zijn geëvalueerd op een verandering in geheugen of denken, wie hen vergezelde naar hun afspraak, hun werkstatus en hun woonsituatie ( alleen, geïnstitutionaliseerd, samenwonend met familieleden) in een patiëntenenquête. Het studiepersoneel zal ook de MiniCog beheren, een eenvoudige cognitieve screeningtool die slechts 2-4 minuten in beslag neemt en weinig of geen vooroordelen heeft over opleiding, taal of ras. Daarnaast wordt de Animal Fluency Test afgenomen, een kort cognitief scherm dat één minuut in beslag neemt. Andere metingen van cognitieve stoornissen zullen door het onderzoekspersoneel worden verkregen via: documentatie over het standaard preoperatieve formulier van de patiënt, rapport van de patiënt of informant over de diagnose of evaluatie van cognitieve stoornissen of geheugenproblemen, en systematische beoordeling van medische dossiers.

Tijdens de routinematige preoperatieve bloedafname krijgt de aderlatingsspecialist drie buisjes met gehepariniseerd bloed waarop alleen het onderzoeks-ID-nummer van de patiënt staat vermeld. Deze buisjes worden teruggestuurd naar het onderzoeksteam en binnen 30 minuten na de bloedafname verwerkt. In het kort, de helft van het monster zou worden gecentrifugeerd en plasma worden geoogst en bewaard bij -80 ° C en wanneer een geschikte monstergrootte werd verkregen, gebruikt om inflammatoire cytokines te meten met ELISA. De rest van het monster wordt verdeeld in aliquots van 1 ml en gedurende 15 minuten bij 37°C geïncubeerd met fosfaatgebufferde zoutoplossing (PBS) (controle), 100 ng/ml interleukine (IL)-6, 100 ng/ml IL -10, of een combinatie van 100 ng/ml IL-2 en 2 ng/ml granulocyt-macrofaag-koloniestimulerende factor, of 1 g/ml lipopolysaccharide. Bloedmonsters worden opnieuw gesuspendeerd in 1,4 ml stabiliserende buffer en gedurende 10 minuten bij kamertemperatuur geïncubeerd voor fixatie in PFA, gekoeld tot 4°C en bewaard bij 80°C tot verdere verwerking voor flowcytometrie om de immuunrespons van de witte bloedcellen op een ex te bepalen. -vivo immuunuitdaging en of deze correleren met Mini-Cog-score of de ontwikkeling van delirium.

Elke geregistreerde patiënt ontvangt een visitekaartje met de contactgegevens van de onderzoekers en krijgt het advies om 6 maanden en 1 jaar na de operatie een vervolgtelefoontje te verwachten om gegevenselementen te verifiëren en de functionele uitkomst opnieuw te beoordelen. Delirium zal eenmaal per dag prospectief worden beoordeeld op postoperatieve dagen 1, 2 en 3 door een getraind lid van het onderzoeksteam met behulp van de Confusion Assessment Method [CAM]. Delirium komt het meest voor op postoperatieve dag 1-3 en de CAM is een goed gevalideerde maatstaf voor delirium bij chirurgische patiënten. Voor de functionele status zal de WHODAS 6-12 maanden na de operatie worden toegediend, hetzij door personeel in het kantoor van de chirurg als onderdeel van routinematige follow-up, hetzij door onderzoekspersoneel of per telefoon. Onderzoekers zullen ook informatie verzamelen over secundaire uitkomsten, waaronder de duur van het PATC-bezoek, aanwezigheid van een geavanceerde richtlijn, of ze een chirurgische ingreep hebben ondergaan, tijd tot ontslag uit de PACU, ontslag naar een andere plaats dan thuis (revalidatie, bekwame verpleeginrichting), verblijfsduur in het ziekenhuis ( LOS), in ziekenhuiscomplicaties, perioperatieve variabelen waaronder toegediende medicijnen, BIS, geschat bloedverlies, bloedtransfusies, toegediend vocht, bloeddruk, zuurstofverzadiging, 30 dagen heroperatie of heropnamepercentage, en 30 dagen en 1 jaar mortaliteit. Deze uitkomsten worden vastgelegd in het medisch dossier, de BWH Balanced Scorecard, een elektronische database van alle gehospitaliseerde patiënten die 31 elementen van de ziekenhuisgebeurtenis in tabelvorm weergeeft, of de BWH Research Patient Database Enhanced Query. De gegevens zullen ook worden bevestigd door een telefonisch vervolggesprek. Dertig dagen en 1 jaar mortaliteit worden geregistreerd.