Cribado cognitivo preoperatorio en pacientes mayores quirúrgicos Utilidad para predecir morbilidad

La hipótesis principal es que el deterioro cognitivo preoperatorio es un factor de riesgo de malos resultados quirúrgicos en personas mayores y que la detección preoperatoria es superior a los procesos clínicos estándar o sistemáticos para identificar a los pacientes en riesgo. El primer objetivo es evaluar el beneficio marginal de la evaluación cognitiva preoperatoria estructurada en relación con la evaluación preoperatoria estándar o sistemática para identificar a las personas mayores con probable deterioro cognitivo. El segundo objetivo es determinar si el deterioro cognitivo preoperatorio predice el resultado postoperatorio. Este proyecto está diseñado como un estudio observacional prospectivo de un solo centro. La cohorte constará de 250 sujetos ≥ 65 años de edad que consienten que se presenten en el Centro Weiner de Evaluación Preoperatoria (CPE) de BWH antes de la cirugía electiva de reemplazo articular de las extremidades inferiores. Estas cirugías son seleccionadas porque son comunes en este grupo de edad, asociadas con una morbilidad significativa, y junto con la demencia son consideradas un área prioritaria (afecciones óseas y articulares) por la AHRQ. Estas edades se eligen como datos clínicos significativos que demuestran un mayor deterioro cognitivo en los ancianos que viven en la comunidad. Los criterios de elegibilidad incluyen: pacientes ≥ 65 años de edad con un estado físico ASA de I-IV que se presenten para reemplazo articular electivo. Los criterios de exclusión incluirán la admisión planificada en la UCI después de la operación, problemas de visión o audición no corregidos (incapaz de ver imágenes o leer o escuchar instrucciones); uso limitado de la mano dominante (capacidad limitada para dibujar); y/o incapacidad para hablar, leer o entender inglés. El personal del estudio utilizará el sistema de programación computarizado CPE, que se actualiza continuamente en tiempo real y captura información relevante, como la edad y el procedimiento, para identificar posibles sujetos. Cuando los pacientes se registren con la recepcionista en el CPE para su cita, se les notificará que ellos (y su sustituto) pueden ser elegibles para participar en un estudio en el CPE que involucre a pacientes mayores de 65 años. Luego, la recepcionista les proporcionará un folleto sobre el estudio que incluye información sobre el propósito del estudio, los riesgos para el paciente y los posibles beneficios para la sociedad. Luego se le preguntará al paciente si está dispuesto a hablar con uno de los investigadores del estudio y solo se abordará a aquellos pacientes que estén de acuerdo en hablar con un investigador del estudio. Los pacientes con deterioro cognitivo conocido se incluirán en el estudio para determinar si esta información se incluye en el formulario de evaluación preoperatoria. Firmarán su propio consentimiento si son capaces y van a firmar su consentimiento para el procedimiento quirúrgico. En caso de que el paciente no sea capaz de firmar su propio consentimiento, se le pedirá a un sustituto que brinde el consentimiento con el asentimiento del paciente. En nuestros estudios anteriores con poblaciones de pacientes similares, menos del 1% tenía deterioro cognitivo documentado. Luego, el miembro del personal describirá los objetivos y los riesgos del estudio en una sala tranquila del PATC y le preguntará al paciente (y a su sustituto cuando corresponda) si decide participar. Una vez que se hayan respondido todas las preguntas y el paciente tenga la oportunidad de leer el formulario de consentimiento, uno de los investigadores del estudio obtendrá el consentimiento por escrito. Después de obtener el consentimiento, el personal del estudio obtendrá información sobre la edad y los años de educación del paciente. El personal del estudio administrará instrumentos estándar para evaluar la salud y el estado funcional (actividades básicas e instrumentales de la vida diaria [AVD y AIVD, respectivamente, y WHODAS]). La Escala de Discapacidad 2.0 de la Organización Mundial de la Salud (WHODAS) es una alternativa al SF36 para medir la salud física y la discapacidad.

Además, se preguntará a los pacientes si han tenido una caída en los últimos 6 meses, si han sido evaluados por un cambio en la memoria o el pensamiento, quién los acompañó a su cita, su situación laboral y su situación de vida ( solos, institucionalizados, viviendo con familiares) en una encuesta de pacientes. El personal del estudio también administrará el MiniCog, una herramienta de evaluación cognitiva simple que toma solo de 2 a 4 minutos para completar y tiene poco o ningún sesgo de educación, idioma o raza. Además, se administrará la prueba de fluidez animal, que es una prueba cognitiva corta que toma un minuto para completar. El personal del estudio obtendrá otras medidas de deterioro cognitivo a través de: documentación en el formulario preoperatorio estándar del paciente, informe de diagnóstico o evaluación del paciente o informante para deterioro cognitivo o problemas de memoria, y revisión sistemática de registros médicos.

Durante su extracción de sangre preoperatoria de rutina, el flebotomista recibirá tres tubos de sangre heparinizada etiquetados solo con el número de identificación del estudio del paciente que se devolverá al equipo de investigación y se procesará dentro de los 30 minutos posteriores a la extracción de sangre. Brevemente, la mitad de la muestra se centrifugaría y el plasma se recolectaría y almacenaría a -80 grados C y cuando se obtuviera un tamaño de muestra adecuado se usaría para medir las citocinas inflamatorias mediante ELISA. El resto de la muestra se dividirá en alícuotas de 1 ml y se incubará a 37 °C durante 15 min con solución salina tamponada con fosfato (PBS) (control), 100 ng/ml de interleucina (IL)-6, 100 ng/ml de IL -10, o una combinación de 100 ng/ml de IL-2 y 2 ng/ml de factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos, o 1 g/ml de lipopolisacárido. Las muestras de sangre se resuspenderán en 1,4 ml de tampón estabilizador y se incubarán durante 10 minutos a temperatura ambiente para su fijación en PFA, se enfriarán a 4 °C y se almacenarán a 80 °C hasta su posterior procesamiento para la citometría de flujo para determinar la respuesta inmunitaria de los glóbulos blancos a un ex -vivo desafío inmunológico y si estos se correlacionan con la puntuación Mini-Cog o el desarrollo de delirio.

Cada paciente inscrito recibirá una tarjeta comercial con la información de contacto de los investigadores y se le recomendará que espere una llamada telefónica de seguimiento 6 meses y 1 año después de la cirugía para verificar los elementos de datos y reevaluar el resultado funcional. El delirio se evaluará prospectivamente una vez al día en los días 1, 2 y 3 posteriores a la operación por parte de un miembro del equipo de estudio capacitado mediante el método de evaluación de confusión [CAM]. El delirio es más común en los días 1-3 postoperatorios y la CAM es una medida bien validada de delirio en pacientes quirúrgicos. Para el estado funcional, el WHODAS se administrará de 6 a 12 meses después de la operación, ya sea por el personal del consultorio del cirujano como parte del seguimiento de rutina, por el personal del estudio o por teléfono. Los investigadores también recopilarán información sobre los resultados secundarios, incluida la duración de la visita del PATC, la presencia de instrucciones anticipadas, si se sometieron a un procedimiento quirúrgico, el tiempo hasta el alta de la PACU, el alta a un lugar que no sea el hogar (rehabilitación, centro de enfermería especializada), la duración de la estadía en el hospital ( LOS), en complicaciones hospitalarias, variables perioperatorias que incluyen medicamentos administrados, BIS, pérdida de sangre estimada, transfusiones de sangre, líquidos administrados, presión arterial, saturación de oxígeno, tasa de reintervención o reingreso a los 30 días y mortalidad a los 30 días y al año. Estos resultados se registran en la historia clínica, el Balanced Scorecard de BWH, una base de datos electrónica de todos los pacientes hospitalizados que tabula 31 elementos del evento del hospital, o la Consulta mejorada de la base de datos de pacientes de investigación de BWH. Los datos también se confirmarán mediante una entrevista telefónica de seguimiento. Se registrará la mortalidad a los treinta días y al año.