Præoperativ kognitiv screening hos ældre kirurgiske patienter Nytte til forudsigelse af morbiditet

Den altoverskyggende hypotese er, at præoperativ kognitiv svækkelse er en risikofaktor for dårlige kirurgiske resultater hos seniorer, og at præoperativ screening er overlegen i forhold til standard eller systematiske kliniske processer til identifikation af risikopatienter. Det første mål er at vurdere den marginale fordel ved struktureret præoperativ kognitiv screening i forhold til standard eller systematisk præoperativ evaluering for at identificere seniorer med sandsynlig kognitiv svækkelse. Det andet mål er at bestemme, om præoperativ kognitiv svækkelse forudsiger postoperativt resultat. Dette projekt er designet som et prospektivt, enkelt-center observationsstudie. Kohorten vil bestå af 250 samtykkende forsøgspersoner ≥ 65 år, som præsenterer BWH Weiner Center for Præoperativ Evaluering (CPE) forud for elektiv underekstremitetsudskiftningskirurgi. Disse operationer er udvalgt, fordi de er almindelige i denne aldersgruppe, forbundet med betydelig morbiditet, og sammen med demens betragtes som et prioriteret område (knogle- og ledtilstande) af AHRQ. Disse aldre er valgt, da væsentlige kliniske data viser øget kognitiv svækkelse hos ældre i lokalsamfundet. Berettigelseskriterier omfatter: patienter ≥ 65 år med en ASA fysisk status på I-IV, der præsenterer for elektiv ledudskiftning. Eksklusionskriterier vil omfatte planlagt ICU-indlæggelse postoperativt, ukorrigeret syn eller hørenedsættelse (ude af stand til at se billeder eller læse eller høre instruktioner); begrænset brug af den dominerende hånd (begrænset evne til at tegne); og eller manglende evne til at tale, læse eller forstå engelsk. Undersøgelsespersonale vil bruge CPE's computeriserede planlægningssystem, som opdateres løbende i realtid og fanger relevant information såsom alder og procedure til at identificere potentielle emner. Når patienter tjekker ind hos receptionisten i CPE til deres aftale, vil de blive informeret om, at de (og deres surrogat) kan være berettiget til at deltage i en undersøgelse i CPE, der involverer patienter over 65 år. Receptionisten vil derefter give dem en brochure om undersøgelsen, der indeholder oplysninger om formålet med undersøgelsen, risiciene for patienten og de potentielle fordele for samfundet. Patienten vil derefter blive spurgt, om de er villige til at tale med en af ​​undersøgelsens investigatorer, og kun de patienter, der accepterer at tale med en undersøgelses investigator, vil blive kontaktet. Patienter med kendt kognitiv svækkelse vil blive inkluderet i undersøgelsen for at afgøre, om denne information er inkluderet i det præoperative evalueringsskema. De vil underskrive deres eget samtykke, hvis de er i stand til og vil underskrive deres samtykke til kirurgisk indgreb. I tilfælde af at patienten ikke er i stand til at underskrive sit eget samtykke, vil en surrogat blive bedt om at give samtykke med samtykke fra patienten. I vores tidligere undersøgelser med lignende patientpopulationer havde mindre end 1 % dokumenteret kognitiv svækkelse. Medarbejderen vil derefter beskrive målene og risiciene ved undersøgelsen i et stille rum i PATC og spørge patienten (og deres surrogat, hvor det er relevant), om de vælger at deltage. Efter at alle spørgsmål er besvaret, og patienten har mulighed for at læse samtykkeerklæringen, indhentes skriftligt samtykke af en af ​​undersøgelsens investigatorer. Efter indhentet samtykke vil studiepersonalet få oplysninger om patientens alder og uddannelsesår. Undersøgelsespersonale vil administrere standardinstrumenter til at vurdere sundhed og funktionel status (grundlæggende og instrumentelle daglige aktiviteter [henholdsvis ADL'er og IADL'er og WHODAS]). World Health Organization Disability Scale 2.0 (WHODAS) er et alternativ til SF36 til at måle fysisk sundhed og handicap.

Derudover vil patienter blive spurgt, om de har haft et fald inden for de sidste 6 måneder, om de er blevet evalueret for en ændring i hukommelse eller tænkning, hvem der fulgte dem til deres aftale, deres beskæftigelsesstatus og deres livssituation ( alene, institutionaliseret, bor sammen med familiemedlemmer) i en patientundersøgelse. Undersøgelsespersonalet vil også administrere MiniCog, et simpelt kognitivt screeningsværktøj, der kun tager 2-4 minutter at fuldføre og har ringe eller ingen uddannelse, sprog eller racebias. Derudover vil Animal Fluency Test blive administreret, som er en kort kognitiv skærm, der tager et minut at gennemføre. Andre mål for kognitiv svækkelse vil blive indhentet af undersøgelsens personale gennem: dokumentation på patientens standard præoperative formular, patient- eller informantrapport om diagnose eller evaluering for kognitiv svækkelse eller hukommelsesproblemer og systematisk journalgennemgang.

Under deres rutinepræoperative blodudtagning vil phlebotomisten blive forsynet med tre hepariniserede blodrør, der kun er mærket med patientens undersøgelses-id-nummer, som vil blive returneret til undersøgelsesteamet og behandlet inden for 30 minutter efter blodudtagningen. Kort fortalt vil halvdelen af ​​prøven blive spundet ned og plasma høstet og opbevaret ved -80 grader C, og når en tilstrækkelig prøvestørrelse opnået, bruges til at måle inflammatoriske cytokiner ved ELISA. Resten af ​​prøven opdeles i 1-ml alikvoter og inkuberes ved 37°C i 15 minutter med fosfatpufret saltvand (PBS) (kontrol), 100 ng/ml interleukin (IL)-6, 100 ng/ml IL -10, eller en kombination af 100 ng/ml IL-2 og 2 ng/ml granulocyt makrofag kolonistimulerende faktor eller 1 g/ml lipopolysaccharid. Blodprøver vil blive resuspenderet i 1,4 ml stabiliserende buffer og inkuberet i 10 minutter ved stuetemperatur til fiksering i PFA, afkølet til 4C og opbevaret ved 80C indtil videre behandling til flowcytometri for at bestemme de hvide blodlegemers immunrespons på en ex. -vivo immun udfordring og om disse korrelerer med Mini-Cog score eller udvikling af delirium.

Hver tilmeldt patient vil modtage et visitkort med efterforskernes kontaktoplysninger og blive rådet til at forvente et opfølgende telefonopkald 6 måneder og 1 år efter operationen for at verificere dataelementer og revurdere det funktionelle resultat. Delirium vil blive vurderet prospektivt én gang om dagen på postoperative dag 1, 2 og 3 af et trænet studieteammedlem ved hjælp af Confusion Assessment Method [CAM]. Delirium er mest almindeligt på postoperative dag 1-3, og CAM er et velvalideret mål for delirium hos kirurgiske patienter. For funktionel status vil WHODAS blive administreret 6-12 måneder postoperativt enten af ​​personale på kirurgens kontor som en del af rutinemæssig opfølgning eller af undersøgelsespersonale eller telefonisk. Efterforskere vil også indsamle oplysninger om sekundære resultater, herunder varigheden af ​​PATC-besøget, tilstedeværelsen af ​​et avanceret direktiv, om de har haft kirurgisk indgreb, tid til PACU-udskrivning, udskrivelse til et andet sted end hjemmet (rehabilitering, kvalificeret plejecenter), hospitalsopholdslængde ( LOS), ved hospitalskomplikationer, perioperative variable, herunder indgivne lægemidler, BIS, estimeret blodtab, blodtransfusioner, indgivet væske, blodtryk, iltmætning, 30 dages reoperation eller genindlæggelsesrate og 30 dages og 1 års dødelighed. Disse resultater registreres i journalen, BWH Balanced Scorecard, en elektronisk database over alle hospitalsindlagte patienter, der tabulerer 31 elementer af hospitalshændelsen, eller BWH Research Patient Database Enhanced Query. Data vil også blive bekræftet ved et opfølgende telefoninterview. 30 dages og 1 års dødelighed vil blive registreret.