Preoperativ kognitiv screening hos äldre kirurgiska patienter Nyttjande för att förutsäga sjuklighet

Den överordnade hypotesen är att preoperativ kognitiv funktionsnedsättning är en riskfaktor för dåliga operationsresultat hos seniorer och att preoperativ screening är överlägsen vanliga eller systematiska kliniska processer för att identifiera riskpatienter. Det första målet är att bedöma den marginella nyttan av strukturerad preoperativ kognitiv screening i förhållande till standard eller systematisk preoperativ utvärdering för att identifiera seniorer med sannolikt kognitiv funktionsnedsättning. Det andra målet är att avgöra om preoperativ kognitiv funktionsnedsättning förutsäger postoperativa resultat. Detta projekt är utformat som en prospektiv observationsstudie med ett centrum. Kohorten kommer att bestå av 250 samtyckande försökspersoner ≥ 65 år som presenterar sig för BWH Weiner Center for Preoperative Evaluation (CPE) före elektiv ledprotesoperation i nedre extremiteter. Dessa operationer väljs ut eftersom de är vanliga i denna åldersgrupp, förknippade med betydande sjuklighet, och tillsammans med demens anses vara ett prioriterat område (ben- och ledtillstånd) av AHRQ. Dessa åldrar är valda eftersom signifikanta kliniska data visar ökad kognitiv försämring hos äldre i samhället. Behörighetskriterier inkluderar: patienter ≥ 65 år med en ASA fysisk status av I-IV som presenterar för elektiv ledersättning. Uteslutningskriterier kommer att inkludera planerad ICU-inläggning postoperativt, okorrigerad syn eller hörselnedsättning (kan inte se bilder eller läsa eller höra instruktioner); begränsad användning av den dominerande handen (begränsad förmåga att dra); och eller oförmåga att tala, läsa eller förstå engelska. Studiepersonalen kommer att använda CPE:s datoriserade schemaläggningssystem, som uppdateras kontinuerligt i realtid och fångar relevant information som ålder och förfarande för att identifiera potentiella ämnen. När patienter checkar in hos receptionisten i CPE för sin tid kommer de att meddelas att de (och deras surrogat) kan vara berättigade att delta i en studie i CPE som involverar patienter över 65 år. Receptionisten kommer sedan att förse dem med en broschyr om studien som innehåller information om syftet med studien, riskerna för patienten och de potentiella fördelarna för samhället. Patienten kommer sedan att tillfrågas om de är villiga att prata med en av studieutredarna och endast de patienter som går med på att prata med en studieutredare kommer att kontaktas. Patienter med känd kognitiv funktionsnedsättning kommer att inkluderas i studien för att avgöra om denna information ingår i det preoperativa utvärderingsformuläret. De kommer att underteckna sitt eget samtycke om de är kapabla och kommer att underteckna sitt kirurgiska samtycke. I händelse av att patienten inte kan underteckna sitt eget samtycke kommer en surrogat att uppmanas att ge samtycke med samtycke från patienten. I våra tidigare studier med liknande patientpopulationer hade mindre än 1 % dokumenterad kognitiv funktionsnedsättning. Personalmedlemmen kommer sedan att beskriva målen och riskerna med studien i ett tyst rum i PATC och fråga patienten (och deras surrogat där så är lämpligt) om de väljer att delta. Efter att alla frågor har besvarats och patienten har möjlighet att läsa samtyckesformuläret kommer skriftligt medgivande att erhållas av en av studiens utredare. Efter inhämtat samtycke får studiepersonalen information om patientens ålder och utbildningsår. Studiepersonal kommer att administrera standardinstrument för att bedöma hälsa och funktionell status (grundläggande och instrumentella aktiviteter i det dagliga livet [ADL respektive IADL och WHODAS]). World Health Organization Disability Scale 2.0 (WHODAS) är ett alternativ till SF36 för att mäta fysisk hälsa och funktionshinder.

Dessutom kommer patienter att tillfrågas om de har haft ett fall under de senaste 6 månaderna, om de har utvärderats för en förändring i minne eller tänkande, vem som följde med dem till deras möte, deras anställningsstatus och deras livssituation ( ensam, institutionaliserad, bor med familjemedlemmar) i en patientundersökning. Studiepersonalen kommer också att administrera MiniCog, ett enkelt kognitivt screeningverktyg som tar bara 2-4 minuter att slutföra och har liten eller ingen utbildning, språk eller rasfördomar. Dessutom kommer Animal Fluency Test att administreras, vilket är en kort kognitiv skärm som tar en minut att slutföra. Andra mått på kognitiv funktionsnedsättning kommer att erhållas av studiepersonalen genom: dokumentation om patientens vanliga preoperativa formulär, patient- eller informantrapport om diagnos eller utvärdering för kognitiv funktionsnedsättning eller minnesproblem, och systematisk journalgranskning.

Under den rutinmässiga preoperativa blodtagningen kommer flebotomisten att förses med tre hepariniserade blodrör märkta med endast patientens studie-ID-nummer som kommer att returneras till utredningsteamet och behandlas inom 30 minuter efter blodtagningen. Kortfattat skulle hälften av provet snurras ner och plasma skördas och lagras vid -80 grader C och när en tillräcklig provstorlek erhålls används för att mäta inflammatoriska cytokiner med ELISA. Återstoden av provet kommer att delas upp i 1 ml alikvoter och inkuberas vid 37°C i 15 minuter med fosfatbuffrad saltlösning (PBS) (kontroll), 100 ng/ml interleukin (IL)-6, 100 ng/ml IL -10, eller en kombination av 100 ng/ml IL-2 och 2 ng/ml granulocytmakrofagkolonistimulerande faktor, eller 1 g/ml lipopolysackarid. Blodprover kommer att återsuspenderas i 1,4 ml stabiliserande buffert och inkuberas i 10 minuter vid rumstemperatur för fixering i PFA, kylda till 4C och lagras vid 80C tills vidare bearbetning för flödescytometri för att bestämma immunsvaret hos de vita blodkropparna mot ett ex. -vivo immunutmaning och om dessa korrelerar med Mini-Cog-poäng eller utveckling av delirium.

Varje inskriven patient kommer att få ett visitkort med utredarnas kontaktinformation och uppmanas att förvänta sig ett uppföljningssamtal 6 månader och 1 år efter operationen för att verifiera dataelement och omvärdera funktionsresultat. Delirium kommer att bedömas prospektivt en gång per dag på postoperativa dagar 1, 2 och 3 av en utbildad studiegruppsmedlem med användning av Confusion Assessment Method [CAM]. Delirium är vanligast på postoperativa dagar 1-3 och CAM är ett väl validerat mått på delirium hos kirurgiska patienter. För funktionell status kommer WHODAS att administreras 6-12 månader postoperativt antingen av personal på kirurgens kontor som en del av rutinuppföljning eller av studiepersonal eller per telefon. Utredarna kommer också att samla in information om sekundära resultat, inklusive varaktigheten av PATC-besöket, förekomsten av ett avancerat direktiv, om de genomgått kirurgiskt ingrepp, tid till PACU-utskrivning, utskrivning till annan plats än hemmet (rehabilitering, kvalificerad vårdinrättning), sjukhusvistelsens längd ( LOS), vid sjukhuskomplikationer, perioperativa variabler inklusive administrerade läkemedel, BIS, beräknad blodförlust, blodtransfusioner, administrerad vätska, blodtryck, syremättnad, 30 dagars reoperation eller återinläggningsfrekvens och 30 dagars och 1-års mortalitet. Dessa resultat registreras i journalen, BWH Balanced Scorecard, en elektronisk databas över alla sjukhuspatienter som tabellerar 31 delar av sjukhushändelsen, eller BWH Research Patient Database Enhanced Query. Uppgifterna kommer också att bekräftas genom en uppföljande telefonintervju. Trettio dagars och 1 års dödlighet kommer att registreras.