Preoperatiivinen kognitiivinen seulonta iäkkäillä kirurgisilla potilailla Hyödyllinen sairastuvuuden ennustamiseen

Ylivoimainen hypoteesi on, että leikkausta edeltävä kognitiivinen heikentyminen on riskitekijä huonoille leikkaustuloksille iäkkäillä ja että preoperatiivinen seulonta on parempi kuin tavanomaiset tai systemaattiset kliiniset prosessit riskipotilaiden tunnistamiseksi. Ensimmäinen tavoite on arvioida strukturoidun preoperatiivisen kognitiivisen seulonnan marginaalihyöty verrattuna tavanomaiseen tai systemaattiseen preoperatiiviseen arviointiin, jotta voidaan tunnistaa iäkkäät, joilla on todennäköisesti kognitiivinen vajaatoiminta. Toinen tavoite on määrittää, ennustaako preoperatiivinen kognitiivinen heikentyminen leikkauksen jälkeistä tulosta. Tämä projekti on suunniteltu prospektiiviseksi, yhden keskuksen havainnointitutkimukseksi. Kohortti koostuu 250 suostumuksesta ≥ 65-vuotiaasta koehenkilöstä, jotka saapuvat BWH Weiner Center for Preoperative Evaluation (CPE) -keskukseen ennen elektiivistä alaraajan nivelleikkausta. Nämä leikkaukset on valittu, koska ne ovat yleisiä tässä ikäryhmässä ja niihin liittyy merkittävää sairastuvuutta ja dementian ohella AHRQ pitää niitä ensisijaisena alueena (luu- ja nivelsairaudet). Nämä iät valitaan, koska merkittävät kliiniset tiedot osoittavat lisääntynyttä kognitiivista heikkenemistä paikkakunnalla asuvien vanhusten keskuudessa. Kelpoisuuskriteereitä ovat: ≥ 65-vuotiaat potilaat, joiden ASA-fyysinen tila on I-IV ja jotka hakeutuvat elektiiviseen nivelleikkaukseen. Poissulkemiskriteereihin kuuluvat suunniteltu teho-osastolle pääsy leikkauksen jälkeen, korjaamaton näkö- tai kuulon heikkeneminen (ei voi nähdä kuvia tai lukea tai kuulla ohjeita); hallitsevan käden rajoitettu käyttö (rajoitettu kyky vetää); ja tai kyvyttömyys puhua, lukea tai ymmärtää englantia. Tutkimushenkilöstö käyttää CPE:n tietokoneistettua aikataulutusjärjestelmää, jota päivitetään jatkuvasti reaaliajassa ja joka tallentaa olennaiset tiedot, kuten iän ja menettelytavat, tunnistaakseen mahdollisia koehenkilöitä. Kun potilaat kirjautuvat sisään CPE:n vastaanottovirkailijalle tapaamista varten, heille ilmoitetaan, että he (ja heidän sijaisensa) voivat olla oikeutettuja osallistumaan CPE:n tutkimukseen, jossa on mukana yli 65-vuotiaita potilaita. Vastaanottovirkailija toimittaa heille tutkimuksesta esitteen, joka sisältää tietoa tutkimuksen tarkoituksesta, potilaalle aiheutuvista riskeistä ja mahdollisista hyödyistä yhteiskunnalle. Potilaalta kysytään sitten, onko hän halukas puhumaan jonkun tutkimuksen tutkijoista, ja vain niitä potilaita, jotka suostuvat puhumaan tutkimuksen tutkijan kanssa, lähestytään. Potilaat, joilla on tiedossa oleva kognitiivinen vajaatoiminta, otetaan mukaan tutkimukseen sen määrittämiseksi, sisältyvätkö nämä tiedot preoperatiiviseen arviointilomakkeeseen. He allekirjoittavat oman suostumuksensa, jos he ovat kykeneviä ja aikovat allekirjoittaa suostumuksensa kirurgiseen toimenpiteeseen. Mikäli potilas ei pysty allekirjoittamaan omaa suostumustaan, hänen tilalleen pyydetään suostumus potilaan suostumuksella. Aiemmissa tutkimuksissamme samanlaisilla potilaspopulaatioilla alle 1 %:lla oli dokumentoitu kognitiivinen heikentyminen. Henkilökunnan jäsen kuvailee tutkimuksen tavoitteet ja riskit hiljaisessa huoneessa PATC:ssä ja kysyy potilaalta (ja tarvittaessa hänen sijaisltaan), haluavatko he osallistua. Kun kaikkiin kysymyksiin on vastattu ja potilaalla on mahdollisuus lukea suostumuslomake, yksi tutkimuksen tutkijoista hankkii kirjallisen suostumuksen. Suostumuksen saatuaan tutkimushenkilökunta saa tietoa potilaan iästä ja koulutusvuosista. Tutkimushenkilöstö hallinnoi standardiinstrumentteja terveyden ja toiminnallisen tilan arvioimiseksi (jokapäiväisen elämän perus- ja instrumentaalitoiminnot [ADL:t ja IADL:t ja WHODAS]). Maailman terveysjärjestön vammaisuusasteikko 2.0 (WHODAS) on vaihtoehto SF36:lle fyysisen terveyden ja vamman mittaamiseen.

Lisäksi potilailta kysytään, ovatko he kaatuneet viimeisen 6 kuukauden aikana, onko heillä arvioitu muistin tai ajattelun muutosten varalta, kuka on ollut heidän kanssaan vastaanotolle, heidän työllisyystilanteensa ja elämäntilanteensa ( yksin, laitoshoidossa, perheenjäsenten kanssa asuva) potilastutkimuksessa. Tutkimushenkilöstö hallinnoi myös MiniCogia, yksinkertaista kognitiivista seulontatyökalua, jonka suorittaminen kestää vain 2–4 minuuttia ja jolla on vähän tai ei ollenkaan koulutusta, kieli- tai rotuharhaa. Lisäksi suoritetaan Animal Fluency Test -testi, joka on lyhyt kognitiivinen näyttö, jonka suorittaminen kestää minuutin. Tutkimushenkilöstö saa muita kognitiivisen heikentymisen mittareita: dokumentaatio potilaan normaalista preoperatiivisesta muodosta, potilaan tai informantin raportti diagnoosista tai arvioinnista kognitiivisen heikentymisen tai muistiongelmien varalta ja järjestelmällinen sairauskertomus.

Rutiininomaisen leikkausta edeltävän verenoton aikana flebotomisti saa kolme heparinisoitua veriletkua, joissa on vain potilaan tutkimustunnus, ja jotka palautetaan tutkimusryhmälle ja käsitellään 30 minuutin kuluessa veren otosta. Lyhyesti sanottuna puolet näytteestä sentrifugoidaan ja plasma kerätään ja säilytettäisiin -80 °C:ssa ja kun riittävä näytekoko saavutettaisiin tulehduksellisten sytokiinien mittaamiseen ELISA:lla. Loput näytteestä jaetaan 1 ml:n eriin ja inkuboidaan 37 °C:ssa 15 minuuttia fosfaattipuskuroidun suolaliuoksen (PBS) (kontrolli), 100 ng/ml interleukiini (IL)-6, 100 ng/ml IL kanssa. -10 tai yhdistelmä 100 ng/ml IL-2:ta ja 2 ng/ml granulosyyttimakrofagipesäkkeitä stimuloivaa tekijää tai 1 g/ml lipopolysakkaridia. Verinäytteet suspendoidaan uudelleen 1,4 ml:aan stabiloivaa puskuria ja inkuboidaan 10 minuuttia huoneenlämmössä PFA:ssa kiinnittämistä varten, jäähdytetään 4 °C:seen ja säilytetään 80 °C:ssa jatkokäsittelyyn asti virtaussytometriaa varten valkoisten verisolujen immuunivasteen määrittämiseksi ex. -vivo-immuunialtistus ja korreloivatko nämä Mini-Cog-pistemäärän tai deliriumin kehittymisen kanssa.

Jokainen potilas saa käyntikortin, jossa luetellaan tutkijoiden yhteystiedot, ja häntä kehotetaan odottamaan seurantapuhelu 6 kuukautta ja 1 vuosi leikkauksen jälkeen dataelementtien tarkistamiseksi ja toiminnallisen tuloksen arvioimiseksi uudelleen. Koulutettu tutkimusryhmän jäsen arvioi deliriumin prospektiivisesti kerran päivässä leikkauksen jälkeisinä päivinä 1, 2 ja 3 käyttämällä sekaannusarviointimenetelmää [CAM]. Delirium on yleisin leikkauksen jälkeisinä päivinä 1–3, ja CAM on hyvin validoitu deliriumin mitta kirurgisilla potilailla. Toiminnallisen tilan osalta WHODAS annetaan 6-12 kuukautta leikkauksen jälkeen joko kirurgin toimiston henkilöstön toimesta osana rutiiniseurantaa tai tutkimushenkilöstön toimesta tai puhelimitse. Tutkijat keräävät myös tietoja toissijaisista tuloksista, mukaan lukien PATC-käynnin kesto, edistyneen käskyn olemassaolo, onko heillä ollut kirurginen toimenpide, aika PACU:n kotiuttamiseen, kotiuttaminen muualle kuin kotiin (kuntoutus, ammattitaitoinen hoitolaitos), sairaalahoidon kesto ( LOS), sairaalakomplikaatioissa perioperatiiviset muuttujat, mukaan lukien annetut lääkkeet, BIS, arvioitu verenhukka, verensiirrot, annosteltu neste, verenpaine, happisaturaatio, 30 päivän uusintaleikkaus tai takaisinottonopeus sekä 30 päivän ja 1 vuoden kuolleisuus. Nämä tulokset kirjataan sairauskertomukseen, BWH Balanced Scorecardiin, sähköiseen tietokantaan kaikista sairaalassa olevista potilaista, joka sisältää 31 sairaalatapahtuman elementtiä, tai BWH Research Patient Database Enhanced Query -kyselyyn. Tiedot vahvistetaan myös puhelinhaastattelulla. 30 päivän ja 1 vuoden kuolleisuus kirjataan.