Předoperační kognitivní screening u starších chirurgických pacientů Užitečný nástroj pro predikci morbidity

Základní hypotézou je, že předoperační kognitivní porucha je rizikovým faktorem pro špatné chirurgické výsledky u seniorů a že předoperační screening je lepší než standardní nebo systematické klinické procesy pro identifikaci rizikových pacientů. Prvním cílem je posoudit marginální přínos strukturovaného předoperačního kognitivního screeningu ve srovnání se standardním nebo systematickým předoperačním hodnocením pro identifikaci seniorů s pravděpodobnou kognitivní poruchou. Druhým cílem je zjistit, zda předoperační kognitivní porucha predikuje pooperační výsledek. Tento projekt je navržen jako prospektivní, jednocentrická observační studie. Kohorta se bude skládat z 250 souhlasných subjektů ve věku ≥ 65 let, kteří se dostaví do BWH Weinerova centra pro předoperační hodnocení (CPE) před elektivní operací kloubní náhrady dolních končetin. Tyto operace jsou vybrány, protože jsou v této věkové skupině běžné, spojené s významnou morbiditou a spolu s demencí jsou podle AHRQ považovány za prioritní oblast (stavy kostí a kloubů). Tyto věkové skupiny jsou vybrány, protože významná klinická data prokazují zvýšenou kognitivní poruchu u starších osob žijících v komunitě. Kritéria způsobilosti zahrnují: pacienty ve věku ≥ 65 let s fyzickým stavem ASA I-IV s elektivní kloubní náhradou. Kritéria vyloučení budou zahrnovat plánované přijetí na JIP po operaci, nekorigované poškození zraku nebo sluchu (neschopnost vidět obrázky nebo číst nebo slyšet pokyny); omezené použití dominantní ruky (omezená schopnost kreslit); a nebo neschopnost mluvit, číst nebo rozumět anglicky. Studijní pracovníci budou k identifikaci potenciálních subjektů používat počítačový rozvrhovací systém CPE, který je průběžně aktualizován v reálném čase a zachycuje relevantní informace, jako je věk a postup. Když se pacienti přihlásí u recepčního v CPE na svou schůzku, budou informováni, že oni (a jejich náhradník) mohou mít nárok na účast ve studii v CPE zahrnující pacienty starší 65 let. Recepční jim poté poskytne brožuru o studii, která obsahuje informace o účelu studie, rizicích pro pacienta a potenciálních přínosech pro společnost. Pacient bude poté dotázán, zda je ochoten hovořit s jedním z výzkumných pracovníků studie, a osloveni budou pouze ti pacienti, kteří souhlasí s tím, že budou hovořit s výzkumným pracovníkem studie. Pacienti se známou kognitivní poruchou budou zařazeni do studie, aby se zjistilo, zda jsou tyto informace zahrnuty ve formuláři předoperačního hodnocení. Podepíší svůj vlastní souhlas, pokud jsou schopni a jdou podepsat souhlas s chirurgickým zákrokem. V případě, že pacient není schopen podepsat svůj vlastní souhlas, bude o poskytnutí souhlasu se souhlasem pacienta požádán náhradní. V našich předchozích studiích s podobnými populacemi pacientů mělo méně než 1 % zdokumentované kognitivní poruchy. Člen personálu poté popíše cíle a rizika studie v tiché místnosti PATC a zeptá se pacienta (a případně jeho náhradníka), zda se rozhodl zúčastnit. Poté, co byly zodpovězeny všechny otázky a pacient má možnost si přečíst formulář souhlasu, obdrží písemný souhlas jeden z řešitelů studie. Po získání souhlasu pracovníci studie získají informace o věku pacienta a letech vzdělání. Pracovníci studie budou spravovat standardní nástroje pro hodnocení zdravotního a funkčního stavu (základní a instrumentální aktivity každodenního života [ADL a IADL, v tomto pořadí a WHODAS]). Stupnice zdravotního postižení Světové zdravotnické organizace 2.0 (WHODAS) je alternativou k SF36 pro měření fyzického zdraví a postižení.

Kromě toho budou pacienti dotázáni, zda během posledních 6 měsíců upadli, zda u nich byla hodnocena změna paměti nebo myšlení, kdo je doprovázel na schůzku, jejich zaměstnanecký status a životní situace ( sám, institucionalizovaný, žijící s rodinnými příslušníky) v průzkumu mezi pacienty. Zaměstnanci studie budou také spravovat MiniCog, jednoduchý nástroj kognitivního screeningu, jehož dokončení trvá jen 2–4 minuty a má malé nebo žádné vzdělání, jazyk nebo rasu. Kromě toho bude proveden Test plynulosti zvířat, což je krátká kognitivní obrazovka, jejíž dokončení trvá jednu minutu. Další měření kognitivní poruchy získají pracovníci studie prostřednictvím: dokumentace na standardním předoperačním formuláři pacienta, zprávy pacienta nebo informátora o diagnóze nebo hodnocení kognitivní poruchy nebo obav o paměť a systematické přezkoumání lékařské dokumentace.

Během rutinního předoperačního odběru krve dostane flebotomista tři heparinizované zkumavky označené pouze identifikačním číslem studie pacienta, které budou vráceny vyšetřujícímu týmu a zpracovány do 30 minut od odběru krve. Stručně řečeno, polovina vzorku by byla odstředěna a plazma by se shromáždila a skladovala při -80 °C a když by se získala adekvátní velikost vzorku, použila by se k měření zánětlivých cytokinů pomocí ELISA. Zbytek vzorku se rozdělí na 1 ml alikvoty a inkubuje se při 37 °C po dobu 15 minut s fyziologickým roztokem pufrovaným fosfátem (PBS) (kontrola), 100 ng/ml interleukinu (IL)-6, 100 ng/ml IL -10, nebo kombinace 100 ng/ml IL-2 a 2 ng/ml faktoru stimulujícího kolonie granulocytů a makrofágů nebo 1 g/ml lipopolysacharidu. Vzorky krve budou resuspendovány v 1,4 ml stabilizačního pufru a inkubovány po dobu 10 minut při pokojové teplotě pro fixaci v PFA, ochlazeny na 4 °C a skladovány při 80 °C až do dalšího zpracování pro průtokovou cytometrii ke stanovení imunitní odpovědi bílých krvinek na ex. -vivo imunitní výzva a zda tyto korelují s Mini-Cog skóre nebo rozvojem deliria.

Každý zaregistrovaný pacient obdrží vizitku s kontaktními informacemi zkoušejícího a bude mu doporučeno, aby očekával následný telefonický hovor 6 měsíců a 1 rok po operaci za účelem ověření datových prvků a přehodnocení funkčního výsledku. Delirium bude vyhodnocováno prospektivně jednou denně v pooperační dny 1, 2 a 3 vyškoleným členem studijního týmu pomocí metody Confusion Assessment Method [CAM]. Delirium je nejčastější v pooperačních dnech 1-3 a CAM je dobře ověřeným měřítkem deliria u chirurgických pacientů. Pro funkční stav bude WHODAS podáván 6-12 měsíců po operaci buď personálem v ordinaci chirurga jako součást rutinního sledování, nebo studijním personálem nebo telefonicky. Vyšetřovatelé budou také shromažďovat informace o sekundárních výsledcích, včetně délky návštěvy PATC, přítomnosti pokročilého pokynu, zda podstoupili chirurgický zákrok, doby do propuštění PACU, propuštění do jiného místa než domova (rehabilitace, kvalifikované ošetřovatelské zařízení), délky pobytu v nemocnici ( LOS), u nemocničních komplikací, perioperační proměnné včetně podaných léků, BIS, odhadovaná krevní ztráta, krevní transfuze, podané tekutiny, krevní tlak, saturace kyslíkem, 30denní reoperace nebo četnost readmisí a 30denní a 1letá mortalita. Tyto výsledky jsou zaznamenány v lékařském záznamu, BWH Balanced Scorecard, elektronické databázi všech hospitalizovaných pacientů, která uvádí 31 prvků nemocniční události, nebo BWH Research Patient Database Enhanced Query. Údaje budou potvrzeny i následným telefonickým rozhovorem. Zaznamená se třicetidenní a 1 roční úmrtnost.