Triagem cognitiva pré-operatória em pacientes cirúrgicos mais velhos Utilidade para prever morbidade

A hipótese primordial é que o comprometimento cognitivo pré-operatório é um fator de risco para resultados cirúrgicos ruins em idosos e que a triagem pré-operatória é superior aos processos clínicos padrão ou sistemáticos para identificar pacientes em risco. O primeiro objetivo é avaliar o benefício marginal da triagem cognitiva pré-operatória estruturada em relação à avaliação pré-operatória padrão ou sistemática para identificar idosos com provável comprometimento cognitivo. O segundo objetivo é determinar se o comprometimento cognitivo pré-operatório prediz o resultado pós-operatório. Este projeto foi concebido como um estudo observacional prospectivo de centro único. A coorte consistirá de 250 indivíduos consentidos com ≥ 65 anos de idade que se apresentarão ao Centro de Avaliação Pré-operatória (CPE) do BWH Weiner antes da cirurgia eletiva de substituição da articulação da extremidade inferior. Essas cirurgias são selecionadas por serem comuns nessa faixa etária, associadas a morbidade significativa e, juntamente com a demência, serem consideradas uma área prioritária (doenças ósseas e articulares) pela AHRQ. Essas idades são escolhidas porque dados clínicos significativos demonstram aumento do comprometimento cognitivo em idosos residentes na comunidade. Os critérios de elegibilidade incluem: pacientes ≥ 65 anos de idade com estado físico ASA de I-IV apresentando-se para substituição articular eletiva. Os critérios de exclusão incluirão internação planejada na UTI no pós-operatório, visão não corrigida ou deficiência auditiva (incapaz de ver fotos ou ler ou ouvir instruções); uso limitado da mão dominante (capacidade limitada de desenhar); e/ou incapacidade de falar, ler ou entender inglês. A equipe do estudo usará o sistema de agendamento computadorizado do CPE, que é atualizado continuamente em tempo real e captura informações relevantes, como idade e procedimento, para identificar possíveis participantes. Quando os pacientes se apresentarem com a recepcionista do CPE para sua consulta, eles serão notificados de que eles (e seu substituto) podem ser elegíveis para participar de um estudo no CPE envolvendo pacientes com mais de 65 anos. A recepcionista fornecerá a eles um folheto sobre o estudo que inclui informações sobre o objetivo do estudo, os riscos para o paciente e os benefícios potenciais para a sociedade. O paciente será então questionado se deseja falar com um dos investigadores do estudo e apenas os pacientes que concordarem em falar com um investigador do estudo serão abordados. Pacientes com comprometimento cognitivo conhecido serão incluídos no estudo para determinar se essa informação está incluída no formulário de avaliação pré-operatória. Eles assinarão seu próprio consentimento se forem capazes e assinarem seu consentimento para procedimentos cirúrgicos. Caso o paciente não seja capaz de assinar seu próprio consentimento, um substituto será solicitado a fornecer consentimento com o consentimento do paciente. Em nossos estudos anteriores com populações de pacientes semelhantes, menos de 1% apresentava comprometimento cognitivo documentado. O membro da equipe descreverá os objetivos e riscos do estudo em uma sala silenciosa no PATC e perguntará ao paciente (e seu substituto, quando apropriado) se ele decidir participar. Depois que todas as perguntas forem respondidas e o paciente tiver a oportunidade de ler o formulário de consentimento, o consentimento por escrito será obtido por um dos investigadores do estudo. Depois de obter o consentimento, a equipe do estudo obterá informações sobre a idade e os anos de escolaridade do paciente. A equipe do estudo administrará instrumentos padrão para avaliar a saúde e o estado funcional (atividades básicas e instrumentais da vida diária [AVDs e IADLs, respectivamente, e o WHODAS]). A Escala de Deficiência da Organização Mundial da Saúde 2.0 (WHODAS) é uma alternativa ao SF36 para medir a saúde física e a incapacidade.

Além disso, os pacientes serão questionados se sofreram alguma queda nos últimos 6 meses, se foram avaliados quanto a uma alteração na memória ou no pensamento, quem os acompanhou à consulta, sua situação profissional e sua situação de vida ( sozinho, institucionalizado, morando com familiares) em uma pesquisa com pacientes. A equipe do estudo também administrará o MiniCog, uma ferramenta simples de triagem cognitiva que leva apenas 2 a 4 minutos para ser concluída e tem pouca ou nenhuma educação, idioma ou viés racial. Além disso, será aplicado o Animal Fluency Test, que é uma tela cognitiva curta que leva um minuto para ser concluída. Outras medidas de comprometimento cognitivo serão obtidas pela equipe do estudo por meio de: documentação no formulário pré-operatório padrão do paciente, relatório do paciente ou informante de diagnóstico ou avaliação de comprometimento cognitivo ou problemas de memória e revisão sistemática de registros médicos.

Durante a coleta de sangue pré-operatória de rotina, o flebotomista receberá três tubos de sangue heparinizados rotulados apenas com o número de identificação do estudo do paciente, que serão devolvidos à equipe de investigação e processados ​​em até 30 minutos após a coleta de sangue. Resumidamente, metade da amostra seria centrifugada e o plasma coletado e armazenado a -80 graus C e quando um tamanho de amostra adequado fosse obtido, usado para medir citocinas inflamatórias por ELISA. O restante da amostra será dividido em alíquotas de 1 ml e incubado a 37°C por 15 min com solução salina tamponada com fosfato (PBS) (controle), 100 ng/ml interleucina (IL)-6, 100 ng/ml IL -10, ou uma combinação de 100 ng/ml de IL-2 e 2 ng/ml de fator estimulador de colônias de macrófagos de granulócitos ou 1 g/ml de lipopolissacarídeo. As amostras de sangue serão ressuspensas em 1,4 ml de tampão de estabilização e incubadas por 10 min em temperatura ambiente para fixação em PFA, resfriadas a 4C e armazenadas a 80C até posterior processamento por citometria de fluxo para determinar a resposta imune dos glóbulos brancos a um ex -vivo desafio imunológico e se estes se correlacionam com a pontuação Mini-Cog ou o desenvolvimento de delirium.

Cada paciente inscrito receberá um cartão de visita listando as informações de contato dos investigadores e será avisado para aguardar um telefonema de acompanhamento 6 meses e 1 ano após a cirurgia para verificar os elementos dos dados e reavaliar o resultado funcional. O delirium será avaliado prospectivamente uma vez por dia nos dias pós-operatórios 1, 2 e 3 por um membro treinado da equipe de estudo usando o Confusion Assessment Method [CAM]. O delirium é mais comum nos dias 1-3 de pós-operatório e o CAM é uma medida bem validada de delirium em pacientes cirúrgicos. Para o status funcional, o WHODAS será administrado 6-12 meses após a cirurgia, seja pela equipe do consultório do cirurgião como parte do acompanhamento de rotina, seja pela equipe do estudo ou por telefone. Os investigadores também coletarão informações sobre os resultados secundários, incluindo a duração da visita PATC, presença de uma diretriz avançada, se eles tiveram procedimento cirúrgico, tempo para alta da SRPA, alta para outro local que não seja o lar (reabilitação, enfermaria especializada), tempo de permanência no hospital ( LOS), em complicações hospitalares, variáveis ​​perioperatórias, incluindo drogas administradas, BIS, perda sanguínea estimada, transfusões de sangue, fluido administrado, pressão arterial, saturação de oxigênio, taxa de reoperação ou readmissão em 30 dias e mortalidade em 30 dias e 1 ano. Esses resultados são registrados no prontuário médico, no BWH Balanced Scorecard, um banco de dados eletrônico de todos os pacientes hospitalizados que tabula 31 elementos do evento hospitalar ou no BWH Research Patient Database Enhanced Query. Os dados também serão confirmados por uma entrevista telefônica de acompanhamento. A mortalidade de 30 dias e 1 ano será registrada.