Métolazone comme thérapie complémentaire précoce pour l'insuffisance cardiaque décompensée aiguë (MELT-HF) - Une étude pilote à centre unique. (MELT-HF)

L'insuffisance cardiaque est une source majeure de morbidité, de mortalité et de coût de santé publique croissant. Aux États-Unis, le nombre de patients atteints d'insuffisance cardiaque congestive est supérieur à 4 millions avec plus de 550 000 nouveaux cas signalés chaque année. Le coût annuel de la gestion de l'insuffisance cardiaque dépasse 35 milliards de dollars par an. Les réadmissions pour insuffisance cardiaque et la durée moyenne d'hospitalisation coûtent environ 11 000 $ par patient.

Les diurétiques de l'anse sont utilisés seuls dans la majorité des cas pour favoriser la diurèse. L'association d'une augmentation de la créatinine et d'un risque accru de dysfonctionnement rénal, le syndrome cardiorénal, face aux diurétiques de l'anse à forte dose a soulevé des questions concernant l'innocuité et la toxicité des diurétiques de l'anse à forte dose. Alors que la dose de diurétiques est omniprésente, peu de données existent pour guider leur utilisation et de nombreux cliniciens ne savent pas quand et comment initier et limiter le traitement.

Les données prospectives randomisées sur un grand nombre de patients atteints d'insuffisance cardiaque décompensée recevant de la métolazone en plus du traitement standard sont rares et nécessitent une évaluation définitive plus approfondie en termes de résultats cliniques et de sécurité. Dans de nombreux cas, une "approche par étapes" avec des diurétiques de l'anse orale évoluant vers des diurétiques intraveineux et enfin combinés à forte dose est utilisée.

Critère principal : débit urinaire total et bilan hydrique négatif en millilitres (ml) 48 heures après la première dose de diurétique intraveineux.

Critères secondaires :

1. Changement de poids de l'admission au jour 2.
2. Degré d'amélioration de la dyspnée à 6, 12, 24, 36 et 48 heures évalué avec l'échelle de Borg modifiée (1-10)
3. Tous causent la mortalité à 30 jours.

Il s'agit d'une étude monocentrique d'au moins 200 patients admis à l'hôpital Aultman avec une insuffisance cardiaque congestive clinique décompensée (NYHA III-IV). Il s'agit d'une étude pilote randomisée en double aveugle contre placebo sur l'ajout de 5 mg de métolazone par jour pendant 2 jours par rapport à un placebo chez des patients admis avec une insuffisance cardiaque aiguë décompensée. Nous comparerons une stratégie d'institution précoce de la métolazone avec la norme de soins chez les patients admis avec une insuffisance cardiaque décompensée et une surcharge volémique. Tous les patients recevront un traitement standard pour l'insuffisance cardiaque, y compris, mais sans s'y limiter, des diurétiques, de la digoxine, des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ou des récepteurs de l'angiotensine II, des bêtabloquants, des antagonistes de l'aldostérone, de l'hydralazine et/ou des nitrates, à la discrétion du médecin traitant.

Une fois le consentement éclairé obtenu, les patients seront randomisés 1:1 dans le bras de traitement ou le bras placebo. Deux doses supplémentaires de métolazone dans les 6 et 24 heures suivant l'administration de diurétiques intraveineux standard seront administrées au groupe de traitement. Les patients et les médecins ne connaîtront pas le médicament administré (métolazone vs placebo). Le médicament sera distribué par la pharmacie lorsqu'un patient aura consenti et sera inscrit à l'essai. Des conseils/recommandations spécifiques concernant le traitement diurétique seront fournis (documentés en détail ci-dessous) mais seront à la discrétion du médecin traitant. Nous collecterons des données sur la démographie, les comorbidités, les présentations cliniques et les résultats avec l'administration de métolazone avec un suivi des patients une semaine (+3) et 30 (±7) jours après la sortie.