Femmes informées du dépistage en fonction des mesures de risque (étude Wisdom) (WISDOM)

Depuis près de 30 ans, les mammographies annuelles pour les femmes de plus de 40 ans sont la pierre angulaire de la stratégie américaine de réduction de la mortalité par cancer du sein. Un certain nombre d'avancées dans la compréhension de la biologie du cancer du sein et du dépistage en général ont conduit à des appels à réviser et à améliorer les stratégies nationales de dépistage (Esserman et al., 2014). En 2009, l'US Preventive Services Task Force (USPSTF) a introduit des changements dans les directives de dépistage, recommandant que les mammographies annuelles pour toutes les femmes de 40 à 75 ans soient remplacées par un dépistage bisannuel pour les femmes de 50 à 75 ans, et que le dépistage dans la quarantaine soit individualisé par en tenant compte du contexte du patient, y compris les valeurs du patient concernant les avantages et les inconvénients spécifiques. Bien qu'elles reposent sur une revue approfondie de la littérature scientifique, ces recommandations continuent de susciter des débats et les avis scientifiques sur l'efficacité du dépistage annuel sont très partagés. D'une part, la communauté de la radiologie et de l'obstétrique/gynécologie soutient que les mammographies annuelles commençant à 40 ans réduisent le taux de cancers d'intervalle. D'autre part, les médecins de soins primaires et autres spécialistes estiment que le dépistage annuel entraîne plus de faux positifs et de traitements inutiles et qu'une approche plus ciblée pourrait entraîner moins de faux positifs et moins de surdiagnostics sans augmenter le nombre de cancers d'intervalle. En fait, on a estimé que la moitié des femmes recevraient un rappel faussement positif sur 10 ans de dépistage annuel et que jusqu'à 20 % de tous les cancers du sein pourraient être surdiagnostiqués. Depuis 2009, ce débat s'est intensifié, paralysant le système et contrecarrant toute tentative de changement ou d'amélioration du dépistage. Le résultat final est que les femmes sont frustrées et confuses, et certaines ont complètement arrêté le dépistage.

Malgré une meilleure compréhension du risque de cancer du sein, le seul critère utilisé pour établir les recommandations de dépistage d'une femme est son âge (et son statut BRCA s'il est connu), mais il existe des modèles de risque disponibles qui intègrent les antécédents personnels et familiaux de maladie du sein, les expositions endocriniennes et densité mammaire pour évaluer le risque de cancer du sein (Constantino, et al., 1999; Parmigiani, et al., 1998; Tyrer, et al., 2004; Claus, et al., 2001; Ozanne, et al., 2003). Plus récemment, certaines mutations génétiques et variantes génétiques courantes (polymorphismes mononucléotidiques ou SNP) ont également été confirmées comme prédicteurs (Darabi et al., 2012). Par conséquent, les progrès de cette compréhension de la biologie du cancer du sein, de l'évaluation des risques et de l'imagerie ont permis la création de meilleurs outils et de connaissances suffisantes pour remplacer l'approche unique du dépistage et pour mettre en œuvre un nouveau modèle personnalisé ; celui qui fournit des recommandations sur le moment de commencer, le moment d'arrêter et la fréquence de dépistage qui dépendent de mesures de risque bien caractérisées.

Les chercheurs proposent de tester une approche transformationnelle fondée sur des preuves pour le dépistage du sein qui éduque les femmes sur leur risque réel et adapte les recommandations de dépistage à elles en tant qu'individus. Au sein du Athena Breast Health Network, l'étude comparera le dépistage complet, centré sur le patient et basé sur le risque, au dépistage annuel pour les femmes à partir de 40 ans. L'évaluation complète des risques est basée sur un modèle de risque largement accepté, le modèle du Consortium de surveillance du cancer du sein, qui comprend les expositions endocriniennes, les antécédents familiaux et la densité mammaire, avec des facteurs de risque génomiques supplémentaires qui incluent des allèles majeurs rares et peu communs de susceptibilité au cancer du sein ainsi que d'autres polymorphismes mononucléotidiques (SNP) communs et récemment validés qui peuvent, de manière cumulative, contribuer de manière significative au risque individuel d'une femme. L'approche personnalisée de l'étude recommandera un âge pour commencer et arrêter le dépistage ainsi qu'une fréquence basée sur le risque individuel. Les femmes à haut risque recevront une plus grande surveillance que celles à faible risque où la limite inférieure correspond aux lignes directrices recommandées par l'USPSTF. De cette manière, l'étude concentrera le plus d'efforts sur les personnes les plus susceptibles de développer la maladie.

En étroite collaboration avec les défenseurs des droits des patients, l'étude a été conçue comme un essai contrôlé randomisé de 5 ans, tolérant aux préférences, 65 000 patients, de dépistage basé sur le risque par rapport au dépistage annuel. Les personnes mal à l'aise avec le potentiel d'être affectées à un bras particulier dans la cohorte randomisée peuvent participer à la cohorte d'observation auto-assignée, un exemple de l'approche pragmatique adoptée. L'accumulation totale devrait être de 100 000 femmes dans les deux cohortes. Un large groupe de parties prenantes a participé à l'élaboration de cette approche, y compris des défenseurs, des payeurs, l'ensemble des spécialistes médicaux et des prestataires de soins primaires et des chercheurs impliqués dans le dépistage du cancer du sein dans l'ensemble du réseau Athena, des partenaires technologiques, le bureau du président du Université de Californie et organisations politiques.

L'étude émet l'hypothèse que le dépistage basé sur le risque constituera une amélioration par rapport au dépistage annuel car il sera aussi sûr, moins morbide, permettra une plus grande prévention du cancer, moins stressant et plus facilement accepté par les femmes grâce à une meilleure compréhension de leur risque personnel.

Le Athena Breast Health Network a été créé dans les 5 centres médicaux de l'Université de Californie pour développer une nouvelle approche harmonisée de la prévention, du dépistage et du traitement du cancer du sein. Athena est l'un des rares centres en Amérique du Nord à utiliser la technologie pour intégrer l'évaluation des risques au dépistage du cancer du sein. Les enquêteurs ont développé un groupe de "spécialistes de la santé du sein" qui fournissent aux femmes des conseils et un soutien concernant les risques et la prévention. Il y a actuellement 100 000 participants Athena enregistrés, avec 30 000 nouveaux patients par an et en croissance avec l'ajout de Sanford Health, l'un des plus grands réseaux de santé ruraux du pays. La principale mission de recherche d'Athena est d'aborder les problèmes nécessitant une approche basée sur la population et de traduire les solutions en pratique clinique. Athena occupe une position unique pour répondre à la controverse sur le dépistage et offrir aux femmes une confiance renouvelée dans les décisions concernant leur santé mammaire. Le dépistage du cancer du sein basé sur les risques est exactement l'approche avancée et fondée sur des preuves de la médecine décrite dans le « Chemin vers la médecine personnalisée » des NIH et de la FDA. Si ces hypothèses s'avèrent exactes, cette étude pourra établir une justification claire de son utilisation et fournir un cadre pour une mise en œuvre généralisée qui profitera aux femmes à travers le pays.